既生瑜、何生亮?談一談處境尷尬的降血脂藥物——依折麥布

他汀、依折麥布、PCSK9抑制劑這三個降血脂藥物,可以說是目前臨床上降血脂最好的藥物。有的醫生將這三種藥物,稱為降脂藥三駕馬車。其中他汀依然處於主導地位不可動搖,PCSK9抑制劑是降脂藥中的核武器,輕易不動用,一旦動用可達到一擊必殺的效果。而依折麥布地位相對比較尷尬,相當於他汀輔助藥一樣。今天就和大家談一談,這個三駕馬車中的一駕——依折麥布,它降脂藥中的地位到底是怎麼樣的。

既生瑜、何生亮?談一談處境尷尬的降血脂藥物——依折麥布

他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑=降脂三駕馬車

先簡單介紹下依折麥布

  1. 人體內膽固醇的來源主要有兩條途徑,即人體自身合成以及通過腸道的吸收。他汀的作用是減少人體膽固醇的合成,而依折麥布的作用就是減少腸道對膽固醇的吸收。
  2. 人體小腸對膽固醇吸收的過程很複雜,其中有一種叫做NPC1L1的蛋白質起到了至關重要的作用,而依折麥布就是通過抑制這個蛋白質的作用來發揮作用的。
  3. 用法:依折麥布 10mg/片,每天吃一次,可在任意時間服用,食物不會影響療效。這個藥可以單獨吃,更常見的用法是作為他汀的輔助,和他汀一起吃。另外,和將甘油三酯的非諾貝特也可以一起用。
既生瑜、何生亮?談一談處境尷尬的降血脂藥物——依折麥布

依折麥布的降脂效果

1、依折麥布單獨使用的效果

  • 研究表明,依折麥布可以降低小腸50%的膽固醇吸收量。單獨使用依折麥布可以使低密度脂蛋白膽固醇(LDL)降低17%-23%,使總膽固醇降低15%以上。
  • 而常規劑量的他汀藥物可以使LDL降低20%-50%。因此,依折麥布降脂的效果比他汀稍微差一些。

2、依折麥布和他汀的聯合使用效果更好

1)為什麼聯合使用效果更好

  • 因為人體的2條膽固醇來源途徑,是相互影響的,一個弱了,另一個就會增強。比如,當使用他汀抑制人體膽固醇合成後,腸道對於膽固醇的吸收就會加強。反過來,如果腸道吸收膽固醇被抑制了,體內的自身合成也會加強。因此,聯合用藥能夠發揮兩種藥物的協同作用,更好的發揮降膽固醇的作用。

2)依折麥布聯合他汀

  • 研究表明,10mg依折麥布+10mg阿託伐他汀,效果相當於80mg的阿託伐他汀。10mg依折麥布+20mg辛伐他汀降膽固醇的作用比10mg的瑞舒伐他汀更好。
  • 他汀聯合依折麥布,可以使低密度脂蛋白(LDL)在他汀治療的基礎上,再次降低18%左右。而單純的他汀劑量加倍,只能再次降LDL 6%。
  • 聯合用藥,能夠使低密度(LDL)更好的達標。因此,對於服用一種他汀,LDL無法達標的冠心病患者,醫生往往建議他汀聯合
  • 雖然藥物聯合使用,但是不良反應卻沒有增加。有一項包含14000多人的研究顯示,他汀基礎上聯合使用依折麥布,不良反應與單獨使用他汀是差不多的。

聯合用藥好處多。因此,很多冠心病患者,服用他汀,低密度脂蛋白(LDL)無法達標,醫生往往建議聯合依折麥布治療。尤其在中國,LDL的達標率還是很低,只有30%左右。

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他汀+依折麥布=黃金搭檔

3、依折麥布聯合貝特類藥物

  • 除了聯合他汀,依折麥布還可以和非諾貝特合用。對於甘油三酯>5.6mmol/L的患者,需要首先處理甘油三酯(TG)的問題。非諾貝特聯合
    依折麥布,可以在降低TG的同時,使低密度脂蛋白降低20%以上。

關於依折麥布和他汀聯合用藥的一些經典的臨床研究

1、SHARP研究,一個針對慢性腎病的研究

  • 共9438慢性腎病患者分為三組,分別給予:依折麥布10mg+辛伐他汀20mg,安慰劑(沒有藥物作用,但是做的跟藥物一樣),辛伐他汀20mg,治療1年,然後隨訪4.9年。
  • 研究結果:與安慰劑相比,依折麥布+他汀組主要終點事件(心肌梗死、冠心病死亡、腦梗死等)減少17%。
  • 這個試驗說明,依折麥布對腎臟是沒有多大影響的,對於慢性腎臟病的患者,辛伐他汀+依折麥布可以改善這類病人的預後。

2、IMPROVE—It 研究

  • 將18144名冠脈綜合徵患者,分為兩組,一組使用辛伐他汀40mg每天,另一組在辛伐他汀40mg每天的基礎上加上10mg依折麥布。跟蹤隨訪6年
  • 研究結果:加用依折麥布組,低密度脂蛋白降低的更多,平均降低到1.4mmol/L,而收穫更大。心肌梗死發生減少1.7%,腦梗死減少0.7%。
  • 這個研究說明,將低密度脂蛋白從1.8mmol/L降低到1.4mmol/L,還是有好處的。因此2019年歐洲的血脂異常指南,建議極高危的動脈粥樣硬化心血管疾病患者將低密度脂蛋白降低到1.4以下。
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依折麥布的不良反應

  • 依折麥布的可以說是比較安全的,比他汀要安全一些。單獨使用的時主要的不良反應:包括頭痛、腹痛、腹瀉這些輕微的反應,一般不用處理,也不影響治療。
  • 和他汀聯合使用,也不額外增加不良反應。主要就是他汀引起的不良反應。
  • 另外一個亮點就是,腎功能不好的人也是可以服用的,特別適合慢性腎功能不全的病人。
  • 對於該藥物過敏、活動性的肝病、以及不明原因的轉氨酶升高的人是禁止使用的。
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對於依折麥布的使用,陳大夫的個人觀點

依折麥布無疑是一個很好的藥,降脂作用還可以,不良反應也少。但是,這個藥總體給人的感覺就像籃球比賽的時候替補選手,處境比較尷尬。

  • 單獨使用的情況比較少,只有在患者不適合他汀或者使用他汀副作用太大之後,才會單獨使用。一般降脂藥,首選還是他汀。
  • 與他汀合用,也只是在使用他汀之後,低密度無法達標的情況下,推薦使用。如果使用他汀低密度能達標了,也就用不上了。
既生瑜、何生亮?談一談處境尷尬的降血脂藥物——依折麥布

總結:

依折麥布這個藥,雖然看起來像輔助降脂藥,但是對於中國人來說是很重要的。中國人群中,冠心病患者低密度脂蛋白達標率還不是很高。我覺得,一方面是有些人不夠重視,不知道低密度多少算達標;另一方面,有些人單獨服用他汀很難低密度很難達標。

因為,他汀的不良反應跟劑量是有關的,中國人體質對於他汀的抵抗力,不如外國人。在中國,他汀一般只使用中等劑量,對於一些低密度脂蛋白很高的人來說,中等劑量的他汀是無法使低密度達標的。因此,這些人更加需要聯合依折麥布。

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