他汀、依折麥布、PCSK9抑制劑這三個降血脂藥物，可以說是目前臨床上降血脂最好的藥物。有的醫生將這三種藥物，稱為降脂藥三駕馬車。其中他汀依然處於主導地位不可動搖，PCSK9抑制劑是降脂藥中的核武器，輕易不動用，一旦動用可達到一擊必殺的效果。而依折麥布地位相對比較尷尬，相當於他汀輔助藥一樣。今天就和大家談一談，這個三駕馬車中的一駕——依折麥布，它降脂藥中的地位到底是怎麼樣的。
他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑=降脂三駕馬車
先簡單介紹下依折麥布
- 人體內膽固醇的來源主要有兩條途徑，即人體自身合成以及通過腸道的吸收。他汀的作用是減少人體膽固醇的合成，而依折麥布的作用就是減少腸道對膽固醇的吸收。
- 人體小腸對膽固醇吸收的過程很複雜，其中有一種叫做NPC1L1的蛋白質起到了至關重要的作用，而依折麥布就是通過抑制這個蛋白質的作用來發揮作用的。
- 用法：依折麥布 10mg/片，每天吃一次，可在任意時間服用，食物不會影響療效。這個藥可以單獨吃，更常見的用法是作為他汀的輔助，和他汀一起吃。另外，和將甘油三酯的非諾貝特也可以一起用。
依折麥布的降脂效果
1、依折麥布單獨使用的效果
- 研究表明，依折麥布可以降低小腸50%的膽固醇吸收量。單獨使用依折麥布可以使低密度脂蛋白膽固醇（LDL）降低17%-23%，使總膽固醇降低15%以上。
- 而常規劑量的他汀藥物可以使LDL降低20%-50%。因此，依折麥布降脂的效果比他汀稍微差一些。
2、依折麥布和他汀的聯合使用效果更好
1）為什麼聯合使用效果更好
- 因為人體的2條膽固醇來源途徑，是相互影響的，一個弱了，另一個就會增強。比如，當使用他汀抑制人體膽固醇合成後，腸道對於膽固醇的吸收就會加強。反過來，如果腸道吸收膽固醇被抑制了，體內的自身合成也會加強。因此，聯合用藥能夠發揮兩種藥物的協同作用，更好的發揮降膽固醇的作用。
2）依折麥布聯合他汀
- 研究表明，10mg依折麥布+10mg阿託伐他汀，效果相當於80mg的阿託伐他汀。10mg依折麥布+20mg辛伐他汀降膽固醇的作用比10mg的瑞舒伐他汀更好。
- 他汀聯合依折麥布，可以使低密度脂蛋白（LDL）在他汀治療的基礎上，再次降低18%左右。而單純的他汀劑量加倍，只能再次降LDL 6%。
- 聯合用藥，能夠使低密度（LDL）更好的達標。因此，對於服用一種他汀，LDL無法達標的冠心病患者，醫生往往建議他汀聯合
- 雖然藥物聯合使用，但是不良反應卻沒有增加。有一項包含14000多人的研究顯示，他汀基礎上聯合使用依折麥布，不良反應與單獨使用他汀是差不多的。
聯合用藥好處多。因此，很多冠心病患者，服用他汀，低密度脂蛋白（LDL）無法達標，醫生往往建議聯合依折麥布治療。尤其在中國，LDL的達標率還是很低，只有30%左右。
他汀+依折麥布=黃金搭檔
3、依折麥布聯合貝特類藥物
- 除了聯合他汀，依折麥布還可以和非諾貝特合用。對於甘油三酯＞5.6mmol/L的患者，需要首先處理甘油三酯（TG）的問題。非諾貝特聯合 依折麥布，可以在降低TG的同時，使低密度脂蛋白降低20%以上。
關於依折麥布和他汀聯合用藥的一些經典的臨床研究
1、SHARP研究，一個針對慢性腎病的研究
- 共9438慢性腎病患者分為三組，分別給予：依折麥布10mg+辛伐他汀20mg，安慰劑（沒有藥物作用，但是做的跟藥物一樣），辛伐他汀20mg，治療1年，然後隨訪4.9年。
- 研究結果：與安慰劑相比，依折麥布+他汀組主要終點事件（心肌梗死、冠心病死亡、腦梗死等）減少17%。
- 這個試驗說明，依折麥布對腎臟是沒有多大影響的，對於慢性腎臟病的患者，辛伐他汀+依折麥布可以改善這類病人的預後。
2、IMPROVE—It 研究
- 將18144名冠脈綜合徵患者，分為兩組，一組使用辛伐他汀40mg每天，另一組在辛伐他汀40mg每天的基礎上加上10mg依折麥布。跟蹤隨訪6年
- 研究結果：加用依折麥布組，低密度脂蛋白降低的更多，平均降低到1.4mmol/L，而收穫更大。心肌梗死發生減少1.7%，腦梗死減少0.7%。
- 這個研究說明，將低密度脂蛋白從1.8mmol/L降低到1.4mmol/L，還是有好處的。因此2019年歐洲的血脂異常指南，建議極高危的動脈粥樣硬化心血管疾病患者將低密度脂蛋白降低到1.4以下。
依折麥布的不良反應
- 依折麥布的可以說是比較安全的，比他汀要安全一些。單獨使用的時主要的不良反應：包括頭痛、腹痛、腹瀉這些輕微的反應，一般不用處理，也不影響治療。
- 和他汀聯合使用，也不額外增加不良反應。主要就是他汀引起的不良反應。
- 另外一個亮點就是，腎功能不好的人也是可以服用的，特別適合慢性腎功能不全的病人。
- 對於該藥物過敏、活動性的肝病、以及不明原因的轉氨酶升高的人是禁止使用的。
對於依折麥布的使用，陳大夫的個人觀點
依折麥布無疑是一個很好的藥，降脂作用還可以，不良反應也少。但是，這個藥總體給人的感覺就像籃球比賽的時候替補選手，處境比較尷尬。
- 單獨使用的情況比較少，只有在患者不適合他汀或者使用他汀副作用太大之後，才會單獨使用。一般降脂藥，首選還是他汀。
- 與他汀合用，也只是在使用他汀之後，低密度無法達標的情況下，推薦使用。如果使用他汀低密度能達標了，也就用不上了。
總結：
依折麥布這個藥，雖然看起來像輔助降脂藥，但是對於中國人來說是很重要的。中國人群中，冠心病患者低密度脂蛋白達標率還不是很高。我覺得，一方面是有些人不夠重視，不知道低密度多少算達標；另一方面，有些人單獨服用他汀很難低密度很難達標。
因為，他汀的不良反應跟劑量是有關的，中國人體質對於他汀的抵抗力，不如外國人。在中國，他汀一般只使用中等劑量，對於一些低密度脂蛋白很高的人來說，中等劑量的他汀是無法使低密度達標的。因此，這些人更加需要聯合依折麥布。
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