書評《黑匣子思維》想要成功?不學會“黑匣子”思維恐怕不行

1978年12月28日下午,美國聯合航空公司的173號航班從紐約肯尼迪國際機場起飛,前往目的地俄勒岡州波特蘭市。機長馬爾伯恩.麥克布魯姆52歲,是參加過第二次世界大戰的老兵,有著超過25年的飛行經驗。副駕駛羅德里克.畢比,一名在美聯航工作13年,累計飛行時間超過5000小時的飛行員。第三名成員是41歲的飛行工程師弗里斯特.門登霍爾,他在美聯航工作了11年,累計飛行時間3900小時,三位都是極富經驗的飛行老手。

173號航班於14點47分飛往波特蘭。17點10分左右,波特蘭的機場空管向飛機發出了可以降落的信號。麥克布魯姆拉下控制桿兒,準備放下飛機起落架時卻聽到了一聲巨響。因此,麥克布魯姆陷入起落架是否放下的問題中無法自拔,而忽略了不斷下降的飛機燃油儲量。副駕駛和工程師在反覆的提醒他燃油儲量急劇下降,仍然沒有能讓執著於起落架問題的機長醒過來。最終導致飛機燃油耗盡從高空墜落。雖麥克布魯姆直到最後關頭仍盡力的控制了飛機,使其在城郊的樹林裡落下。除了撞毀了一間房子和一棵樹,並未造成附近的居民死傷,但飛機上的8名乘客與兩名機組成員因此遇難,機長麥克布魯姆卻活了下來。

事故發生後,事故調查委員會迅速進入事故現場勘察,並對所有物證人證進行了調查。並在此後公開了調查報告,讓全世界的飛行員免費查閱,讓所有人從錯誤中學習。

書評《黑匣子思維》想要成功?不學會“黑匣子”思維恐怕不行

這是《黑匣子思維》裡講的一個真實故事。

看到這個故事,我首先想起了年初一部廣受好評的電影《薩利機長》。影片改編自1549號航班事件,是由一班美國全美航空公司由紐約市拉瓜迪亞機場起飛,飛往華盛頓州西塔克西雅圖-塔科馬國際機場的每日定期國內客運航班。2009年1月15日,一架空中客車A320-214負責該航線,在起飛爬升過程中遭加拿大黑雁撞擊,導致兩個引擎同時熄火,飛機完全失去動力,駕駛艙機組人員在確認無法到達附近的2個機場後,決定於哈得孫河河面進行迫降。結果是使機上共155人全數生還,該事件也被稱為“哈得孫河奇蹟”。

沒想到的是,在《黑匣子思維》中很快便提到了這件事。現實中空客A-320的機長切斯利.薩倫伯格因“哈得孫河奇蹟”而成為了英雄。但事後,薩倫伯格機長這位謙遜、正派的君子坦率的承認這個奇蹟是所有機組成員共同努力的結果,並說他們之所以沒有犯下與麥克布魯姆機長同樣的錯誤,是“ 以某個人的死亡為代價換來的……我們為此付出了巨大的代價,這是名副其實的血的教訓。因此我們必須珍視這些行業知識,並把它們傳授給後來者。從道德上來說,我們決不能忘記這些教訓,再次犯下同樣的錯誤。”

應該說“哈得孫河奇蹟”是“黑匣子思維”的成功應用例證。在一系列墜機事故之後,航空業界建立了檢查表制度;而在聯合航空173號航班事故發生之後,機組資源管理制度誕生了。它們都建立在失敗之上,確如薩倫伯格機長所說,建立在血的教訓之上。

黑匣子,在詞典上的定義是:黑匣子(black box),是飛機專用的電子記錄設備之一,又稱為航空飛行記錄器。裡面裝有飛行數據記錄器和艙聲錄音器,飛機各機械部位和電子儀器儀表都裝有傳感器與之相連。它能把飛機停止工作或失事墜毀前半小時的有關技術參數和駕駛艙內的聲音記錄下來,需要時把所記錄的參數重新放出來,供飛行實驗、事故分析之用。黑匣子具有極強的抗火、耐壓、耐衝擊振動、耐海水(或煤油)浸泡、抗磁干擾等能力,即便飛機已完全損壞,黑匣子裡的記錄數據也能完好保存。世界上大部分的空難原因都是通過黑匣子找出來的。

那麼什麼是“黑匣子思維”呢?英國作家馬修.薩伊德在其著作《黑匣子思維》中如此定義:“ 對航空業以外的機構來說,這種思維模式與具體的黑匣子無關,它指的是一種對經常可以在失敗後總結的教訓展開調查並從中學習的意願和決心。這種思維模式能指導人們建立一種機制和觀念,讓各行業從錯誤中學習,而不是被失敗嚇倒。”

而航空業無疑是所有行業中將“黑匣子思維”演繹到極致的,從失敗中學習的理念,已經牢牢地紮根於整個系統之中。

書評《黑匣子思維》想要成功?不學會“黑匣子”思維恐怕不行

閉路循環和開路循環

失敗中蘊含著學習的機會,原因很簡單:無論失敗以何種方式出現,它總是代表與期望的背離。失敗告訴我們,從某種意義上說,這個世界與我們想象中並不相同。

然而,“黑匣子思維”在現實中的應用卻並不那麼容易實現。這其中有多方面的原因。

首先,阻礙我們使用“黑匣子思維”的,是“閉路循環”思維方式。什麼是“閉路循環”呢?《黑匣子思維》中提到的“閉路循環”指的是關於錯誤和缺點的信息,被人為曲解或忽視,導致失敗發生以後無法進步。換言之,就是不肯或不願承認自己犯錯,而將錯誤的想法或做法執意堅持下去。

在一次手術中,彼得.普洛諾沃斯特作為助手,協助一名醫生為復發疝氣的患者實施手術。手術開始90分鐘後,患者開始氣喘,面部漲紅,血壓急劇下降,普洛諾沃斯特強烈懷疑患者對橡膠過敏,而導致他過敏的可能是主刀醫生的手套。他按照操作規程為患者注了腎上腺素,患者的症狀消失了,然後他建議主刀醫生換一副手套。但醫生拒絕了這個建議,普洛諾沃斯特非常堅決的勸說醫生更換手套。然而醫生認為手術已經進行了一個小時都未曾發現病人對橡膠有任何反應,此時的反應不足以說明是橡膠引起的過敏反應,不肯換手套。於是,建議升級為爭論,僵持不下。醫生的頑固也是前所未有,他確信自己的判斷,對普洛諾沃斯特的建議至若罔聞。最終由於院長和董事長的涉入,主刀醫生終於讓步。但他非常不情願,他“狠狠咒罵著,扔掉了手套,衝出手術室去換手套。”手術結束後,檢測結果證實了普羅諾沃斯特的懷疑。病人確實對橡膠過敏。如果主刀醫生按照自己的意志行事,病人幾乎必死無疑。而這件事情的發生過程中,主刀醫生的思維正是典型的閉路循環思維。

一個人出現錯誤以後,可能因為過度的自信,不肯相信自己的錯誤;也可能因為面子問題覺得承認了錯誤無法面對自己和他人而拒絕承認錯誤;或者因為自己純粹存在著觀念的扭曲或一時之間鑽進了牛角尖兒,根本意識不到自己的錯誤;或者因為某一中執著,產生了錯覺……所有的現象都屬於認知失調,是閉路循環的典型表現。而最一致的做法都是逃避、無視、忽略甚至粉飾錯誤,甚至編造故事來描述自己所見的行為或譴責因別人的錯誤造成了自己眼下的處境。無論如何,這種固化的思維方式都是從失敗中學習的最大阻力,也是拒絕進步的絕佳藉口。

開路循環

相對於“閉路循環”的固步自封,開路循環則指向進步,因為有關錯誤的反饋信息得到了妥善的處理。

聯合利華經歷45代改進和449次失敗設計出新型的噴嘴,成功解決洗衣粉噴嘴堵塞問題;詹姆斯.戴森經歷5127次失敗,設計出成熟完善暢通無阻的吸塵器模型……開路循環的典型表現是不懼怕失敗,把失敗當做動力,越挫越勇,最終在經歷數以百計、千記甚至在數不清的失敗之後,終於在失敗的廢墟上建立成功。

試錯機制、邊際收益、貝克漢姆效應……一系列積極的積累失敗鑄就成功的典型案例在生動的告訴我們一個道理:失敗並不可怕,可怕的是我們不敢面對它。而當我們勇敢起來正視失敗,就會發現,失敗是這世界的指路明燈,它向我們展示了這個世界中還未被我們熟知的部分,並向我們提供了重要的線索,只有我們去改進理論、策略與行為。失敗其實是充滿善意的,真誠的幫助我們一步步走向成功的墊腳石。

書評《黑匣子思維》想要成功?不學會“黑匣子”思維恐怕不行

生活中的“黑匣子”思維

生活中,我們也有很典型的“黑匣子思維”的運用。學生在高中以後老師會要求他們準備錯題本,這個本子有什麼作用呢?其實,錯題本就是把自己做過的作業、習題、試卷中的錯題整理成冊,便於找出自己學習中的薄弱環節,使得學習重點突出、學習更加有針對性、進而提高學習效率提高學習成績的作業本。這種思維和航空業在錯誤中學習的思路如出一轍。

企業中的設備運行日誌同樣運用了“黑匣子思維”,將設備每天的運行狀況記錄在案,正常情況、非正常情況。尤其對非正常情況下的具體表現、故障時間、維修措施、維修後工作狀態要求進行詳細的描述。這樣做有利於追蹤設備的長期工作狀態,瞭解設備的詳細健康狀況,一旦發生任何異常都能迅速排除故障,儘快恢復。

生活中,其實還有很多這樣的應用。航空、醫療、司法、商業、企業……“黑匣子思維”在各行各業都有或多或少的應用。

《黑匣子思維》用更多離我們更近的事實證明了“失敗是成功之母”這個古老的真理,而在這個過程中,我們不需要去尋找更多的事例去證明,因為馬修.薩伊德已經為我們找到了大量的例證。為什麼會成功,為什麼會失敗?這裡說的很清楚。而在成功與失敗的背後,當事者隱秘的心理活動被昭示,令我們在看過之後恍然大悟,茅塞頓開。


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