近年來，子宮內膜癌和不典型增生的發病年齡日趨年輕化，3-5%的患者發病時處於40歲以下，其中70%的患者發病時尚未生育，她們通常不能夠接受子宮切除。如果經過病情評估，符合子宮內膜癌保留生育治療的適應症，會開啟藥物治療、週期性評估和嚴密隨訪的過程。和這一類患者交流後發現，她們對自己所得的疾病和治療方法瞭解的遠遠不夠，存在很多誤區。對她們的宣教也遠遠不夠，就像是孕產婦孕期要參加孕婦學校的學習一樣，這一類患者尤其需要學習如何在漫長的藥物治療中，信任醫生，配合醫生，最終達成自己生育的願望。
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本文將就這一疾病的診療模式、在診療過程中醫生如何與患者溝通，以及患者如何保持良好的心態、如何“一鼓作氣”地打好這場保留生育的“持久戰”，發表一點個人的所思所想。
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作為患者需要了解的是，早期子宮內膜癌保留生育治療，是近年來才開始開展的診療模式，尚沒有明確、統一的診療規範，一切都是在嘗試和探索，是在摸著石頭過河，個人與概率，不是一回事，統計學數字還沒有出來。
隨著醫學的不斷髮展進步，疾病診療模式已經由傳統的醫生主宰、患者零參與，進步為患者和醫生共同參與共同努力的模式，甚至有些疾病的治療是患者主導、醫生為輔的方式。
早期子宮內膜癌保留生育治療就是這樣一種診療模式，早期子宮內膜癌保留生育治療是一個漫長的過程。它不同於“全子宮雙附件切除術”的標準治療模式，它需要長達半年~1年的藥物治療和每三個月一次的宮腔鏡手術評估，需要輔助生殖技術的幫助。在未成功妊娠之前，需要嚴密警惕疾病復發，在這一披荊斬棘、與病魔鬥爭的過程中，有可能醫生和患者勝利，也有可能病魔打敗我們，醫生和患者都要為此付出代價。
患者的主觀意願非常重要，患者是否願意冒險嘗試？患者要對自己的選擇負責，而選擇是在醫生的幫助下、醫生和患者共同權衡利弊之後做出的，這一抉擇，不僅需要權衡腫瘤病情，也需要權衡經濟、家庭、社會等諸多因素。
醫生在這種診療中的作用是，利用專業知識評估患者病情，判斷患者是否符合保留生育治療的適應症，有無禁忌症，交代相關風險，充分溝通和解疑、釋惑，從而幫助患者做出最有利於自身健康、也最符合自身情況的選擇。
小於40歲、有強烈保留生育的願望。
子宮內膜不典型增生和高分化的子宮內膜樣腺癌，腫瘤的雌孕激素受體表達陽性。
影像學提示沒有肌層受累，無子宮內膜外病灶，肝腎功能正常，依從性和隨診條件好。
符合上述條件的患者可以嘗試藥物治療。
患有子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌的患者，多合併有肥胖、高血壓、糖尿病、多囊卵巢綜合徵等。有的患者是在做不孕的相關檢查時發現，多數患者是以異常子宮出血為首發症狀。患者的卵巢長期不排卵，子宮內膜長期受雌激素刺激而缺乏孕激素對抗，從而持續增生髮生癌變。因此子宮內膜不典型增生和高分化的子宮內膜樣癌也是一種代謝紊亂相關性疾病。患者在藥物治療過程中，如果能配合減重、改善生活方式、控制血糖、使用改善胰島素抵抗的藥物如二甲雙胍，都能夠明顯提高藥物治療的效果。
藥物治療方法首選口服大劑量高效孕激素，如存在血栓、乳腺癌等高危因素，還可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa），或放置左炔諾孕酮宮內節育器，和/或口服芳香化酶抑制劑如來曲唑等。藥物治療存在一定的風險，比如體重增加、肝功能受損、血栓栓塞性疾病、絕經期症狀（潮熱、出汗、脾氣暴躁、泌尿生殖道乾澀等，多見於使用GnRHa者）。
最令醫生和患者擔憂的是，藥物治療無效，腫瘤持續存在甚至進展，少數患者出現其他器官的惡性腫瘤。另外，由於藥物治療中需要定期評估子宮內膜狀態，頻繁的診斷性刮宮，以及孕激素和GnRHa等藥物對內膜的長期抑制作用，少數患者在治療結束後內膜發生萎縮，長期無法恢復到正常內膜厚度，即便採用輔助生殖技術，仍然無法受孕。
值得注意的是，通常由於病因（如不排卵）並沒有去除，藥物治療成功並不能保證成功妊娠，內膜成功逆轉的機率可高達90%，而內膜逆轉後成功妊娠的機率僅僅30%左右，多數患者需藉助輔助生殖技術懷孕。
藥物治療成功後的患者，腫瘤多數都是要復發的，有的指南建議，在患者完成生育後，接受全子宮切除術。很多患者由於個人或社會因素，在藥物治療成功後，較長時間仍未妊娠，也未採取藥物維持治療，導致腫瘤復發。
腫瘤復發後仍然可以繼續選擇藥物治療，但成功率和妊娠率均不如初次治療高。部分患者治療過程猶如“打游擊戰”、“三天打魚兩天曬網”、治療時時中斷；或者“打一槍換一炮”、時時更換治療的醫院和大夫、依從性差、治療療程稍長便喪失信心；甚至很多患者治療結束後，長期不嘗試妊娠，也不積極助孕，腫瘤復發後仍然拒絕手術切除子宮，將藥物治療當做是標準治療方式，這種做法是極其不可取的。
藥物治療僅僅是為保留生育功能，而不是為保留器官服務的，很多患者對“患病子宮”仍然抱有“情結”。雖然沒有生育的計劃和要求，但仍然不捨得切除子宮，這一現象在廣大中國婦女中非常普遍，大家廣泛存在著“子宮情結”。更為重要的是，長期藥物治療，損害身心健康，藥物治療存在很多副作用。
最完美的情況是，腫瘤治療結束和助孕技術能夠無縫銜接，腫瘤治療結束後，積極尋求專業的生殖內分泌醫生的幫助，積極妊娠，完成生育後及時返回婦科腫瘤醫生這裡，完成後續治療。
綜上，在整個過程中，從發現疾病就診到成功妊娠生育，需要付出大量的時間和精力，很可能影響到正常的生活和工作，如果藉助輔助生殖技術生育，有可能經濟費用更高。因此，子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌的保留生育治療是一場需要“一鼓作氣”的“持久戰”。
姓 名：姜璇
工作單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
科 室：婦產科
職 稱：醫學博士
審校：白會敏
排版：Han
投稿郵箱：[email protected]
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