DRG“探秘”：CHS-DRG“天下一統”（2）
譽方醫管創始人兼顧問：秦永方
DRG來了，向價值醫療買單，向無效醫療，許多醫院還沒有做好準備，依然停留在項目後付費的管理模式，對DRG預付費模式的內涵和規則還不很清楚，對醫院醫療服務能力和成本控制水平的衝擊認識不到位，特別是醫院績效導向偏失導致的激勵增收醫保不買單導致不增效，將成為醫院開展病種成本核算和績效變革的動力源。
2、DRG“探秘”：CHS-DRG“天下一統”
醫保辦發﹝2019﹞36號《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》（以下簡稱（通知））下發，同時公佈《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》（以下簡稱《技術規範》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》），為醫保支付方式改革“立柱架樑”，目前各地主流的DRG “群雄爭霸”的局面被打破， CHS-DRG將“天下一統”。
（1）CHS-DRG期望目標
CHS-DRG主要針對住院患者的支付結算，所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。 通過 DRG 付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構 和醫保患者的管理更加精準；醫院方面診療行為更加規範，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；患者方面享受高質量的醫療 服務，減輕疾病經濟負擔，同時結算方式也更加便捷。
隨著我國老齡化時代的到來，醫療保險短期收支平衡和長期收支平衡 難以保持，引進 DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前 使用的按項目付費，能夠使醫、保、患三方達到共識，各自利益最大化。從而建立以患者為中心、使醫保管理部門和醫療機構實現醫保購買談判、財務收支平衡，調動廣大醫務人員的積極性，優化臨床路徑、規範診療行為、 提高服務效率，促進醫療衛生事業可持續發展。
（2） 國內目前4個主流DRG版本特點
（3） CHS-DRG為何“一統天下”
按疾病診斷相關分組（DRG）支付是世界公認的較為先進和科學的支 付方式之一，是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫保患三方共贏和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。在國家醫保局未成立以前，DRG在各地開展了積極探索，由於版本眾多， 技術標準差異較大，運行情況和成效也有較大差別。為此，國家醫保局組織形成專家團隊形成了醫保DRG支付方式改革分組標準與技術規範，CHS-DRG為何能“一統天下”？醫保戰略性購買作用發力。
第一， 權威性、統一性、規範性
醫保部門作為“超級購買方”，在目前全民醫保的時代，醫保與醫院結算，藉助《醫療保障住院結算清單》容易推行CHS-DRG，醫保定點醫院為了結算醫保資金，必須無條件按照統一編碼要求對接，大大提高了CHS-DRG權威性。 CHS-DRG 實施的基本條件包括人員管理、信息系統及病案質量 等多方面軟硬件基礎條件， CHS-DRG 使用國家醫保版《醫療保障疾病診斷 分類及代碼（ICD-10）》和《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD-9- CM-3）》等技術標準，精準的分組結果，依賴於病案首頁各個數據項目的準確性、規範性 和標準化，按照國家病案管理規範，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術和操作填寫規範，診療流程相對規範，醫院質量控制機制健全，病案質量必須達標，並且廣泛開展臨床路徑管理。滿足DRG分組和付費要求。
第二， 科學性、 適用性、公允性
CHS-DRG 各個維度的數據均來自各地醫院《出院病例病案首頁》和醫療保險結算清單。CHS-DRG參照目前比較公認的國標 GB/T 18391《信息技術元數據註冊系統(MDR)》中所提供的方法，進行數據字典的標準化建設。按照標準中的要求，對“病案首頁”所需的信息進行需求分析、信息分類、信息抽象、 提取數據元、確定數據類型、定義數據元屬性等每個階段的建設，最終形成“病案首頁數據”。 組對國內各統籌 地區醫保結算清單和住院病案首頁進行了深入研究，在此基礎上，遵循“科學性、 適用性、公允性”的基本原則，融合現行各個版本的優點，編制了全新的《醫療保障基金住院結算清單》，涵蓋了 CHS-DRG 所需的病案首頁中的指標內容，以及 參保病人住院結算信息。
第三， 包容性、優化性、穩定性
DRG 支付方式改革的探索，主流四大版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG，
技術標準差異較大，各有特點，運行情況和成效也有較大差別。CHS-DRG汲取精華，優化提升，CHS-DRG 採用的國家醫保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個 類目、10172 個亞目、33392 個條目，國家醫保版 ICD-9-CM3 編碼包含手術和操 作 890 個亞目、3666 個細目和 13002 個條目。依照“臨床過程一致性”和“資源消 耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關組（ADRG）分組，分別設立 167 個 外科手術操作 ADRG 組、22 個非手術室操作 ADRG 組及 187 個內科診斷組、總 共 376 個 ADRG 組。可覆蓋所有危急重短期(60 天以內)住院病例。
第四， 更符合作為管理工具的要求
DRG 是以劃分醫療服務產出為目標（同組病例醫療服務產出的 期望相同），
DRG 既能用於支付管理，也能用於預算管理，還能 用於質量管理，是一套“醫療管理的工具”。
總之，國家醫保局《技術規範》和《分組方案》的發佈，為“群雄爭霸”的DRG博弈畫上圓滿的句號，CHS-DRG“一統天下”新時代局面形成，醫院改變不了大趨勢， “與時俱進”積極應對才是真，消極被動必然更加“被動”。
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