人身意外傷害保險是為人們因意外而造成死亡、傷殘等提供補償的保險。實踐中，對“意外傷害”的認定難度較大，意外傷害險中“意外”的司法認定要素是什麼？本期乾貨小哥整理了相關裁判規則和司法觀點，為你解答。
法信碼 | A1.N2314
意外傷害的認定
法信·裁判規則
1.飲酒過量導致身體損害不是基於外來的、突發的和非本意的因素，不屬於意外傷害保險賠償範圍——趙青、朱玉芳訴中美聯泰大都會人壽保險有限公司意外傷害保險合同糾紛案
案例要旨：意外傷害是指由於外來的、突發的、非本意的、非疾病的原因導致身體受到傷害的客觀事件。飲酒過量有害身體健康屬生活常識，被保險人作為完全民事行為能力人，對此完全可以控制、避免，故飲酒過量導致身體損害不是基於外來的、突發的和非本意的因素，不屬於意外傷害，被保險人據此申請保險公司支付保險金的，人民法院不予支持。
審理法院：江蘇省南京市鼓樓區人民法院
來源：《最高人民法院公報》2017年第9期（總第251期）
2.高原反應不屬於無法預料的“意外”情形，不屬於意外傷害保險賠償範圍——唐某某訴某保險公司人身保險合同糾紛案
案例要旨：高原反應是非常年生活在高原地區的人到高原地區遊玩都可能會發生的，這是基本的生活常識，但通過有效手段是可預防或減輕高原反應發生的概率，因此，高原反應不屬於無法預料的“意外”情形，不屬於意外傷害保險賠償範圍。
案號：（2019）桂民再396號
審理法院：廣西壯族自治區高級人民法院
來源：《人民法院報》2019年10月24日第7版
3.性窒息死亡是否屬於保險合同約定的意外事故應根據是否符合外來性、突發性及非自願性三項要素來認定——趙某、柴某訴某保險公司意外傷害保險合同糾紛案
案例要旨： 性窒息死亡是否屬於意外傷害保險合同約定的意外事故，應當根據是否符合外來性、突發性及非自願性三項要素來認定。在案件審理中，應當由受益人就事故具有外來性和突發性，以及事故與死亡結果之間存在因果關係等要件承擔舉證責任；由保險人就自殺等故意免責事項承擔舉證責任。在保險人證明事故系由被保險人故意行為引發之前，可以推定事故具有非自願性。
案號：（2016）蘇01民終5346號
審理法院：江蘇省南京市中級人民法院
來源：《人民司法·案例》2017年第32期
4.突發狂犬病致死應認定為意外傷害所致——周亞、羅書訴中國人壽保險股份有限公司沭陽支公司意外傷害保險金索賠案
案例要旨：被貓、狗等動物抓咬符合“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”四個要件，應認定為意外傷害。因該意外傷害感染狂犬病毒是被保險人死亡的直接的決定性的原因，而發作狂犬病不過是連接意外傷害與死亡之間的中間過渡狀態，因此不能將被保險人死亡原因認定為疾病，而應認定死亡原因系意外傷害導致。
案號：（2015）宿中商終字第264號
審理法院：江蘇省宿遷市中級人民法院
來源：《人民司法·案例》2016年第11期
法信 · 司法觀點
1.意外傷害險中“意外”的司法認定要素
（1）外來性
外來性是指意外事故的原因必須是存在於被保險人之外，而非內在於身體過程。如果被保險人所受之傷害系因疾病引起的，則屬於內在因素引發的，不符合外來性的要求。前述保險條款及臺灣地區“保險法”中所謂“非疾病”的要求，無非是對外來性要件的再明確、再強調而已，不足以成為判斷“意外”的一項獨立要件。典型的外來事故，主要包括被保險人的身體與他人或他物以物理方式碰撞或者是以化學、電能、熱能、生物等等方式發生作用所引起的事故。尤其值得注意的是，外來性要素的要求排除了因自身疾病等內在原因導致健康受損的情形，因此，外來性不能等同於外傷性。如果外來原因作用使得身體內在受有損害，即使表面毫無痕跡，則仍認為符合外來性之特徵。
不過，在並非單一原因導致事故發生時，還需要考慮因果關係認定的問題。如被保險人因惡性腫瘤跌倒致死的，德國保險法學說認為，被保險人之死亡的近因系跌倒這一外來事故，而非惡性腫瘤這一疾病所致。有關因果關係的認定問題，詳見本書相關章節的論述，此處不再贅述。
（2）突發性
突發性是指事故是快速發生且出乎被保險人所預期及所能預見的。所謂快速發生，並不要求事故或者損害必須在瞬間發生，即使損害在事故發生後相當期間才發生，也可能符合突發性的要件。如我國臺灣地區“最高法院”曾在2007年度臺上字第28號判決中認為，被保險人下肢遭毒蛇咬傷，經治療無效後，仍須進行截肢手術並因此致殘，仍屬於意外事故。對於被保險人在高山停留數日出現高山症症狀，返回平地後引發中風，德國法院則認為缺氧現象是緩慢發生於被保險人身體，且並非不能避免，故而認定中風事故欠缺突發性。
在突發性的認定上，除了要考慮時間因素，還必須同時考慮該事故損害對於被保險人的可預期性。即使該事故並非在短時間內快速發生，但只要該事故的發生本身並非被保險人所期待者，則仍應當認為符合突發性要件。德國保險法學說和實務均承認，意外事故的概念已經包含了“不可預料”的特性，所以，如果損害是由諸如吸毒等被保險人自己完全能夠支配的自我行為所致，不能認為屬於意外事故。
（3）非自願性
非自願性是指損害的發生並非基於被保險人的故意所致，這項要件是對被保險人主觀心態的要求。這裡的故意包括直接故意和間接故意，且故意應當是指被保險人對於損害結果的發生具有故意，而不是僅指對原因事故本身具有故意。即使被保險人事先對於所進行的活動可能存在相應的風險有一定的籠統認知，但只要其在損害發生之前的主觀心態是認為可能的危險並不會真的發生，也不應當以此否定事件的“非自願性”。如果被保險人為了科學研究或挑戰極限等，對某一明確危險或可能導致的損害結果進行測試，且已考慮過可能之損害，則由此所生的事故就不符合非自願性的要求。而如果被保險人是出於正當防衛或緊急避險、見義勇為等而遭受損害者，應認為符合非自願性要件的要求。
（摘自王靜：《保險類案裁判規則與法律適用》，人民法院出版社2013年版，第279~280頁。）
2.人身意外傷害保險的含義及條件
人身意外傷害保險是指以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、殘疾為給付保險金條件的人身保險業務。“人身意外傷害”是指在被保險人沒有預見到或違背被保險人意願的情況下，突然發生的外來致害物對被保險人身體明顯、劇烈的侵害的客觀事實。其包括三層意思:(1)必須有客觀的意外事故發生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預見的；(2)被保險人必須有因客觀事故造成死亡或殘疾的結果；(3)意外事故的發生和被保險人遭受人身傷亡的結果之間存在著內在的、必然的聯繫，即意外事故的發生是被保險人遭受傷害的原因，而被保險人遭受傷害是意外事故的後果。意外傷害包含“意外”和“傷害”兩個必要條件。傷害指人的身體受到侵害的客觀事實，由以下要素構成:（1）致害物，是指直接造成傷害的物體或物質。沒有致害物，就不可能構成傷害。且致害物必須是外來的，如:器械的傷害、自然傷害、化學傷害、生物傷害、精神方面的傷害等。（2）侵害對象，是指致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有致害物侵害的對象是被保險人的身體時，才能構成傷害。（3）侵害事實，是指致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用於被保險人身體的客觀事實。如果致害物沒有接觸或作用於被保險人的身體,就不能構成傷害。
（摘自楊豔華主編：《保險學》，廈門大學出版社2016年版，第139頁。）
法信 · 法律依據
1.《中華人民共和國保險法》（2015修正）
第九十五條 保險公司的業務範圍：（一）人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務；（二）財產保險業務，包括財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等保險業務；（三）國務院保險監督管理機構批准的與保險有關的其他業務。保險人不得兼營人身保險業務和財產保險業務。但是，經營財產保險業務的保險公司經國務院保險監督管理機構批准，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。保險公司應當在國務院保險監督管理機構依法批准的業務範圍內從事保險經營活動。
2.《航空旅客人身意外傷害保險條款》
第十二條 釋義。一、意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
二、等效班機是指由於各種原因由航空公司為指定航班所有旅客調整的班機或被保險人經航空公司同意對指定航班變更並且起、始港與原指定航班相同的班機。三、不可抗力是指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。四、本公司指簽發保險單的保險公司。
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