唐仁堂掛號專員薛志勇
許多疾病都會引起肩膀疼，一般來說，肩膀疼並不一定是癌症引起的，外傷、炎症、心臟病可能性更大。但在這個癌症發病率越來越高，人人談癌色變的年代，身體出現異常症狀還是要警惕癌症的可能。那麼肩膀疼痛，怎樣排除癌症呢？可以從以下幾個步驟進行排除。
1.病史排查
首先從疼痛起病時間上要清楚是急性起病還是慢性起病，急性起病一般疼痛發生在兩週以內，常見的原因是外傷，例如日常生活中搬抬重物、高處跌落、劇烈運動中的意外會造成肩膀肌肉勞損、韌帶拉傷甚至骨折等都會引起肩膀疼痛，所以首先需要回憶近期有無肩膀外傷史。如果是慢性疼痛，則需要注意是否與天氣變化、頸部活動等有關，因為肩關節炎、肩周炎、頸椎病等都可能會引起肩膀疼。其次從疼痛性質去判斷，是銳痛還是鈍痛，一般劇烈的銳痛多數是由外傷造成，而腫瘤引起的疼痛以慢性鈍痛居多。
2.體格檢查
需要對疼痛的肩膀進行按壓，活動等檢查，以確定是否存在活動受限，或者活動後疼痛加劇，如果存在活動受限或者活動後疼痛加劇，多數是不是癌症引起。另外如果是肺癌或者肝癌放射至肩膀疼，肩膀鄰近的淋巴結可能會腫大，因此體格檢查也應該查看是否有觸及腫大的淋巴結。
3.影像學及實驗室檢查
這兩項檢查是排查癌症以及定位癌症部位的最佳檢查方法，可以從價格較低、比較方便進行的檢查開始排查。例如影像學方面先進行肩部X光掃描，排除是否有骨、關節的病變。由於癌症引起的肩膀疼多數是肺癌或肝癌引起，所以要排查這兩種癌症可以進一步行胸、腹部CT掃描。
當然，如果有必要，可進行全身PET-CT掃描檢查是最簡單快捷的方式，身體各部位的佔位性的病變大都能發現。實驗室檢查方面，可以先抽血檢查一下腫瘤標誌物，因為癌症發生時會引起一些腫瘤標誌物升高，如癌胚抗原（CEA）升高提示肺癌的可能，肝癌則多見甲胎蛋白（AFP）升高。
當然，上述方法是理論上的，如果是不能解釋的突發肩膀異常痛，要找到肩膀疼痛的真正原因，應該到正規醫院由醫生進行排查，一般人是很難自行排查發現癌症以及其他重大疾病的。
藥師方健
看到這個問題，突然想起來前兩天看的一個同事的母親，老人肩膀疼痛一年了，反覆的做治療效果也不好，找到我的時候，瞭解完病情，謝醫生第一時間建議的就是做一個肺部的ct，其實就是害怕是由於肺部的癌症導致的肩痛，還好我們沒有在肺部發現問題，那麼什麼樣的情況出現肩膀疼，我們要考慮癌症呢？
先和大家說一下，看到這個問題的時候呢，千萬不要擔心，大部分的肩關節疼痛都是由於肩關節本身的問題，比如肩關節的炎症、肩關節骨頭的增生，肩關節內肩袖的撕裂等導致的，另外還有一部分是由於頸椎神經的壓迫導致的，因為癌症導致肩痛的病例是非常少的。 但我們不能因為這樣的病例少，就忽視了這種可能性，作為醫生來講多想一點，才能避免漏診、誤診，得益的還是患者。
通常情況下有這幾種情況會因為癌症導致肩關節的疼痛。
肺上溝癌會導致肩痛
看我們同事母親ct的時候，謝醫生第一眼關注的就是這個位置，肺上溝！因為在這個位置有一種癌症叫做肺上溝癌，是肺癌的一種，會誘發患者出現肩痛，這個癌症的名稱並不是由病理分型來確定的，而是由位置決定的，足見它的特殊性！
大家可以把肺上溝這個位置理解為肺部的頂點周邊，在這個位置有非常複雜以及重要的結構存在，比如頭臂靜脈、鎖骨下動脈、膈神經、臂叢神經和迷走神經等。
當患者罹患這個位置腫瘤以後，腫瘤如果不是特別的大，這往往不會有任何的症狀，甚至都沒有肺癌患者常見的咳嗽、呼吸困難、咳痰等表現，症狀可以說是非常的隱秘。但是隨著腫瘤的生長變得越來越大，腫瘤有可能最終突破肺的表面，侵犯到前面所說的，在肺上溝這個位置非常重要的結構，當侵犯到閉孔神經、胸膜、筋膜、肋骨等結構，就會誘發患者出現尖銳的後背疼，患者的腋窩和肩胛骨的區域也有可能出現劇烈的疼痛，有可能會蔓延到頭部、頸部或者是手臂。
如果侵犯到同側的交感神經節以後啊，患者還會表現出霍納綜合症，比如眼瞼下垂，眼球內穴，瞳孔明顯的縮小，有一些患者會表現出來同側額部不能排汗。
胸膜間皮瘤也會導致肩痛
提起胸膜間皮瘤，大家可能不是很熟悉，對這個胸膜到底是什麼感覺我很陌生。大家可以把這個胸膜理解為在雞蛋當中包裹著蛋黃、蛋清的那層膜，這個胸膜主要包裹的就是肺臟。嚴格意義上來說，胸膜是兩層分為壁胸膜和髒胸膜，在這兩層胸膜之間還有少許的漿液，起潤滑作用，而且是負壓的，對於呼吸運動有非常重要的作用。
發生在肺部胸膜的間皮瘤，就是胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤的患者主要表現出來的症狀還是咳嗽和呼吸短促，有一些患者會有嚴重的胸腔積液，但是隨著研究的深入，學者們發現有近14.3%的胸膜間皮瘤患者首發症狀是肩痛。
但是這個胸膜間皮瘤也有它的特點，那就是它主要的誘因是接觸到一種物質→石棉。有一項研究表明，從1980年到1990年，美國有近3000人因間皮瘤死亡，而80%的間皮瘤都是由於失眠暴露誘發的，謝醫生是在礦區長大的，小時候礦區有很多的石棉瓦，那時候還不知道這東西這麼霸道。
癌症骨轉移誘發肩痛
肺癌、乳腺癌以及前列腺癌是非常容易出現骨轉移的三種腫瘤，骨轉移好發在脊柱等部位，臨床上出現劇烈脊柱疼痛的患者，謝醫生一定會幫助其預約脊柱的核磁檢查，就是擔心存在骨轉移，因為轉移以後的脊柱疼痛，比其它疾病要痛很多！
說實話，骨科接觸癌症患者不多，發生在肩關節的骨轉移遇到的就更少，這麼多年就遇到過一例，但遇到一次就很難忘。當時給予那個患者做了肩關節的核磁檢查，發現有異常信號，但是誰也沒有考慮到可能是骨轉移，但是反覆治療患者都不緩解，後來給予取病理檢查，明確為乳腺癌的骨轉移。
大家瞭解完以上的知識呢，我們來好好的聊一聊，如果出現了肩痛，我們怎麼才能發現是癌症導致的呢？
癌症誘發肩痛的一些特點，要引起注意！
●癌症誘發的肩關節疼痛往往比較劇烈，持續時間長。由於癌症誘發的疼痛，往往是侵犯到了局部的神經或者是局部的組織，那麼誘發的疼痛是比較持續的，有時候改變體位等動作根本得不到緩解。而由肩關節疾病等情況誘發的疼痛，往往可以隨著體位的改變，或者是休息得到一定的緩解。
比如肩關節撞擊綜合症的患者在甩動肩膀的時候，尤其在做上舉肩膀的時候會誘發疼痛，疼痛可能會持續1~2天，但休息會緩解。
●癌症誘發的肩痛往往與活動並不相關，或者是相關性不大。比如肩關節撞擊綜合症，或者是肩袖撕裂患者會在某一個固定動作的時候誘發明顯的疼痛，比如肩周炎的患者，由於肩關節出現了明顯的粘連，在做旋轉動作的時候會誘發明顯的疼痛，比如梳頭、比如提褲子、比如上廁所擦屁股的時候，會誘發明顯的疼痛。
●由癌症誘發肩痛的患者，往往還有其他的症狀。比如肺癌誘發明顯肩痛的時候，說明肺部的腫瘤已經明顯變大了，那麼患者就會出現相應的咳嗽、低熱、煩躁、消瘦或者是呼吸困難等症狀，嚴重的患者也有可能出現咳血等症狀。另外當骨轉移的患者誘發肩痛時，由於轉移會發生在周身多個部位，患者還會有可能出現無力、嘔吐、噁心等表現，這與癌症消耗，還有骨轉移導致的大量骨溶解有關，因為會有大量的鈣質進入到血液誘發患者出現高鈣血癥的症狀。
●如果由癌症誘發的肩關節疼痛，往往治療效果不好。之所以出現這種情況，是由於症狀不僅僅是由於炎症或者是粘連導致的，沒有對因治療，單純的對症治療，也僅僅能暫時的幫助患者減輕症狀，比如口服一段時間鎮痛藥患者可能症狀有緩解，但停藥之後症狀又會捲土重來，甚至有在更加加重的可能。如果經過反覆治療，患者都不緩解的情況，一定要高度可疑，是否存在著其他問題。
以上的這些鑑別特點，並不是絕對的，我們還需要結合症狀進行一些檢查，來明確是否存在著癌症。
肩關節疼痛的患者，做什麼樣的檢查來排除癌症呢？
●如果肩痛的時間不是特別長，而且症狀也不是特別重，在就診的時候做普通的肩關節x線片子就可以了，我們主要通過肩關節的x線片子可以看看是否有明顯的肩關節撞擊，是否有肩關節的骨關節炎，肩關節的關節間隙是否有了明顯的狹窄，另外現在的x線清晰度是非常高的，如果存在著可疑的、比較大的骨腫瘤，通過x線也能稍微看出些端倪。雖然並不能確診但是可以幫助我們做篩查。
很多人覺得肩關節疼痛就是肩周炎，覺得拍片子是浪費錢或者是沒有意義，其實不然，有篩查的意義在這裡面，謝醫生曾經遇到過一個肩痛的患者，肩關節活動範圍非常正常，但是拍片發現他的肩關節是一個巨大的骨腫瘤，醫療沒小事，謹慎點不為過。
●如果肩痛的時間比較久了，而且經過治療效果不好，同時還存在著消瘦、無力等症狀，建議要進一步的詳細檢查。最起碼要給肩痛的患者進行肺部ct的檢查，一定要排除是否存在肺癌，尤其是肺上溝癌。進行肩關節的核磁檢查，也是可以明確是否存在肩關節局部腫瘤的，在核磁影像上可以非常好的判斷肩關節的結構是否存在問題，同時是否存在軟組織的改變以及是否存在腫瘤。
如果患者不僅肩痛明顯，周身也存在著明顯的疼痛，那麼要進行骨掃描或者是pet ct檢查，明確是否存在著骨轉移。
總結
由於癌症誘發肩關節疼痛的情況，相對來講不是特別的多，多見於肺上溝癌、胸膜間皮瘤或者是骨轉移，原發性的肩關節腫瘤相對來講也不是特別的多。
但作為患者和作為醫生來講都不能掉以輕心，作為患者來講，千萬不要簡單的認為肩痛就是肩周炎，覺得肩膀疼了，在家甩胳膊就能甩好，而作為醫生來講，在給予患者治療肩痛的初期進行肩關節的x線檢查，這種最普及，費用最低的初級檢查可以達到篩查的作用，避免可能存在的漏診和誤診。
但由於癌症的隱秘性，有可能普通的x線檢查並不能篩查出問題，那麼在治療的過程當中，如果患者的症狀長時間的得不到緩解，甚至有越來越加重的趨勢，同時伴有一些其他的症狀，那麼就要考慮是否存在肺癌、骨轉移或者是腫瘤的可能，要於患者進行相應的檢查。
對於患者來講，如果在肩痛的過程當中，症狀越來越重，也一定要到醫院尋求專業醫生的幫助，千萬不要在家挺著，很有可能延誤病情。
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想好好做醫生的胖子
理論上，我們身體的任何器官和組織，都有發生惡變的可能，但是概率卻相差甚遠，有些概率低的比中彩票都低。
肩膀疼痛的原因很多，要說惡性腫瘤，可能性不是沒有，但是非常低，下面我們先說下如何排除引起肩膀痛的惡性腫瘤。
肺上溝瘤
肺上溝瘤也是肺癌，只不過發生的位置和常見的肺癌不同，它是發生於兩肺上葉頂部，並且侵犯了胸壁。在臨床中，肺上溝瘤在肺癌中的比例約4%，發生率比較低的。
大部分肺上溝瘤都是肺腺癌，它引起的症狀和別的肺癌不同，往往會引起患側肩痛和手臂內側疼痛，除了這些還會引起手無力、手指刺痛等症狀。
排除肺上溝瘤，做個胸部CT就可以了，有沒有腫瘤一目瞭然。
轉移瘤
其它部位的腫瘤轉移到肩部組織，會引起肩膀疼痛。前列腺癌非常容易引起骨轉移，如果轉移到肩胛骨上，會引起局部疼痛。
除了肩胛骨轉移，淋巴結腫大、轉移也會引起疼痛，肩部有鎖骨上下區的淋巴結，其餘部位的原發腫瘤，比如乳腺癌、胃癌、肺癌等，癌細胞可以通過淋巴系統轉移，轉移到鎖骨上、下淋巴結區域，會引起局部疼痛。
要排除是否轉移引起的肩部疼痛，根據您各個系統有無相應的症狀，對症查下就可以明瞭。比如胃疼，做個胃鏡，就能知道是否長瘤了。
還是那句話，肩部惡性腫瘤引起疼痛的並不多見，我們考慮疾病，要先考慮常見病、多發病，至於罕見病要把常見的病因排除了，在考慮它。
引起肩部疼痛最常見的原因肩袖損傷：
肩袖又稱旋轉袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱複合體。肱骨頭的前方為肩胛下肌，上方為岡上肌腱，後方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱共同作用，使肩關節完成旋內、炫外和上舉活動。
在有外傷、慢性損傷或血供不足時都會引起肩袖損傷，在諸多肌腱中，以岡上肌損傷最為常見。排除岡上肌是否損傷，需要做肩關節核磁，做普通的肩關節平片或者CT是看不到肩袖損傷的。
您結合下自己的症狀，看看符合上面哪一種，可以側重查一下，有問題不要拖著，查查總沒壞處，沒事最好，有時及早治療。
