来急诊科就诊的病人五花八门，其中以“腹痛腹泻、恶心呕吐”为典型表现的胃肠道症状不在少数，有些医生一看“痛拉吐”这些主诉，就急于下急性胃肠炎的诊断，但是单纯的“急性胃肠炎”在很多情况下只是表象，如果不仔细鉴别和检查，误诊的可能性会高到让你怀疑人生。近期我查阅了万方数据库中有关胃肠炎误诊的文章，再结合近期亲身经历的教训，在此和大家分享。
万方数据库中的一个病例：
女，48岁，以上腹部疼痛、恶心呕吐、腹泻2天就诊。发病前有进食油腻、烧烤史。来诊前在社区医院诊断为急性胃肠炎，给予静脉输液左氧氟沙星、泮托拉唑钠等治疗。症状无好转，因加重，同时伴有胸闷、烦躁而来诊，急诊科直接以急性胃肠炎收入消化内科。入院查体：T37℃，BP130/75mmHg，双肺呼吸音清，HR76次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝浊音界存在。肝脾肋下未触及。实验室检查：WBC9.2×10^9/L。生化检查：肌酸激酶4238U/L，肌酸激酶同工酶2890U/L。心电图：窦性心率，ST段无特异性改变。按急性胃肠炎对症治疗，6h后患者胸闷症状加重，憋闷烦躁不安。急查肌钙蛋白为1.72 ng/L，经心内科专家会诊诊断为非ST段抬高型急性心肌梗死。转入CCU监护治疗，给予吸氧、镇静、扩张血管等治疗，症状明显减轻。
图片来自万方数据
误诊剖析：
(1)临床症状不典型，大家都知道，急性心肌梗死患者常见疼痛部位在心前区或胸骨后，而有部分患者呈无痛性或不典型部位的疼痛（如手臂疼痛、肩膀痛、牙痛等，我同事接诊过因肩膀痛而诊断心梗的），案例中的患者疼痛部位在剑突下。急性下壁心肌梗死的患者，心肌病变刺激引起反射性迷走神经对胃肠道产生刺激，案例中该患者有恶心、呕吐，考虑与此相关。一看症状是恶心、呕吐、腹泻，加之有不洁饮食史，就断定为急性胃肠炎，是典型的先入为主。
(2)心电图检查提示正常，就急于排除心肌梗死的可能，但这致命性地忽略了非ST段抬高型心肌梗死。
(3)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明显高于正常，未引起足够的重视，导致误诊，从而延误了治疗。
（4）患者在外院时已有上腹部疼痛、胸闷症状，到达急诊后医生应首先急查心肌酶、心肌标志物、心电图等排除心肌梗死，如有问题直接送心内科治疗，而不是顺着社区医院挖下的坑直接收入消化科住院。
以下一则病例是我前段时间接诊的，可谓是惊心动魄。
患者男，60余岁，既往有慢性胃炎病史，2天前无明显诱因下出现胸前部烧心灼热感（呈条状自上而下分布），恶心呕吐、反酸、嗳气，于当地诊所输液无效，来我院寻求胃镜、CT等检查，根据这么多的典型症状，我脑海里浮现的第一诊断就是“反流性食管炎”的，其实也有那么一瞬间，我有想到我会不会跟师姐一样倒霉，接诊一个肩膀痛的病人最终是心肌梗死…不过最终侥幸心理战胜了理性思维，加之等候的病人催促，就没再往下想太多。因为当日已是下午，无法行胃镜检查，家属强烈要求先行CT检查，我一番解释，告知他们明日做胃镜前必须要做心电图，于是我建议先做心电图、后做CT。
五分钟后接到了心电图室的危急值电话报告——急性下壁心肌梗死！忙里忙外，临时处理和做好监护，后送往胸痛中心进一步救治，终于松了一口气，突感后背发凉。不敢想象，如果没做心电图，直接去CT室那边排队几个钟等候，最终情形会怎样。w
图片来自我的医案
不过，不管你再如何谨慎，在临床上总能遇到一些非常顽固的患者，自以为是，缺乏信任，不听从医生建议，甚至闹出不少医患矛盾的，其实挺可悲的。近年来愈演愈烈的伤医杀医事件，从国家卫生和教育部门层面来说，也是有很大责任的——最基本的医学知识科普严重不足！作为医者，我们要做的第一就是耐心去解释病情，努力去说服患者接受；第二：保留证据，保护自己，农夫与蛇的故事在医院不是没有；第三：听天由命、自求多福！有些患者就算你说破嘴也不会接受你的建议的，最后中不中招就看你运气了。
