城鄉居民醫保打包付費—醫共體運營績效管理體系咋設計？
譽方醫管創始人兼顧問：秦永方
疫情影響和衝擊，讓人們更多的反思分級醫療制度和醫保支付制度！後疫情時代，醫共體建設推進加速，城鄉居民醫保打包付費發力，醫共體運營績效管理體系咋設計？成為擺在醫管者面前的一道難題。
1、 分級診療制度與醫保支付制度的“零和博弈”
第一：分級診療制度與醫保支付制度博弈
分級診療制度是人為劃分標準，按照醫院分級診療設想，小病在社區醫院，中病在二級醫院，大病和疑難病到三級醫院，從1級到3級，診療範圍、設備配置、用藥範圍都不同，醫療收費價格不同，級別越高，醫療服務能力越強，醫療收費價格越高。由於分級診療診療制度，各級醫療機構都要考慮自己的生存與發展，是一種競合關係。目前醫保支付制度，實行項目後付費的預算總額支付制度，加上均次費用等考核，同樣按照分級支付，級別越高，醫保均次費用支付越高，大醫院用的醫保資金越多，基層醫院的醫保資金份額就少。
醫院作為醫療服務提供方，處於醫療信息不對稱的優勢一方，主要博弈點，其一，在醫保按照項目後付費體系下，多做項目、多檢查、過度治療，才能創收穫得較好的效益，由此引發了醫療付費增幅加快，醫保支付壓力較大，也是推動看病貴的重要原因之一。其二，醫保按照均次費用控制，級別越低醫院不敢收治病情較重的患者，否則收治一個花費較多的患者，許多收治許多病情較輕的患者對沖，因此造成級別越低的醫院，越不敢收治重病患者，向上級醫院轉診，推動大醫院的虹吸效益，長期轉診推諉患者，患者也就自然流失，也造成基層醫院業務的萎縮。其三，醫院內部績效設計，需要激勵粗放式增收，多做項目才能多收入。
第三：患者與醫保博弈
隨著全民醫保制度的建立，醫療需求被極大激發，患者希望分享到醫保政策利好，人們更加希望獲得質量更高、安全有保障的醫療服務，希望到大醫院就診，更加推動了大醫院的虹吸效應，大醫院虹吸了更多的醫保資金，加速了醫保基金的支付壓力，醫保部門反過來擠壓區域內醫院的醫保基金，讓區域內醫院更加不敢收治大病。
非合理博弈的結果是“零和博弈”，醫保患都不合適，由此引發了醫療付費增幅加快，推動看病貴，也增加了醫保基金穿底的風險。
2、 城鄉居民醫保打包付費的變革衝擊
城鄉居民醫保打包付費的對象是醫共體，2019年9月2日，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室印發《關於推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫共體建設試點省，另有全國567個縣級單位，為緊密型縣域醫共體建設試點縣。疫情的影響，各地政府充分認識到區域醫療資源整合的重要性，醫共體建設迎來推進高潮期，對目前的醫院運營管理方式帶來三大沖擊。
第一：各醫療機構之間競合的衝擊
城鄉居民醫保籌資水平低，隨著人口老齡化加速，居民醫療需求大幅釋放，醫保部門 為了“省錢”保資金安全，對醫療機構控費很嚴。各醫療機構相互之間為了爭取更多的醫保份額，無序競爭合作較少，導致醫療費用上漲較快，造成醫保超支嚴重不堪負重，醫保基金穿底風險大增。
城鄉居民醫保打包付費，不在是針對每個醫療機構付費，是基於醫共體的打包付費，醫共體內部需要重新分配醫保份額及公共衛生經費的使用，對目前的醫院管理模式帶來重大的衝擊。
第二：多做項目多看病多賺錢的衝擊
城鄉居民醫保，由於住院才報銷門診不報，住院患者佔比大幅增加，各醫療機構只有多做項目、多看病，才能“趨利掙錢”保運轉。
城鄉居民醫保打包付費，不是按照項目後付費而是預付費打包，超支不補結餘留用，發揮內部人控制的作用，把城鄉醫保超支風險轉嫁給了醫共體承擔，不是誰看的患者多、做的項目多，誰就多賺錢，最大的衝擊是成本控制能力、醫療服務能力、公共衛生坐實能力。
第三：公衛與醫療有效銜接的衝擊
目前的公衛衛生服務，經費單列，更多的側重“形”，與醫療服務相互脫節，未能形成有效的醫防融合發展模。
城鄉居民醫保打包付費，整合公衛經費與醫保經費，實行縣鄉村分級診療機構的利益捆綁，從治病掙錢到防病省錢轉變，把醫院常規模式下的利潤轉變為“打包”模式下的成本，徹底改變了醫院逐利方式，倒逼做實做細公共衛生及家庭醫生簽約服務，有效遏制“小病大治”現象，促進醫患關係和諧發展。最大的衝擊是醫防融合的人頭經費分配。
3、 醫共體運營績效管理體系咋設計？
醫共體是承接城鄉居民醫保打包付費的最佳載體，但是“親兄弟”如何明算賬，醫共體運營績效管理體系咋設計，成為影響和困惱管理者的難題。
（1） 醫共體內醫保與財政經費整合設計
實行醫共體財務統一化管理，整合醫共體內部各成員單位收入來源項，主要包括城鄉居民醫保打包付費收入、財政補助收入、公衛衛生經費收入，按照總區域服務人口重新分配。
模型=鄉村社區服務人口×人頭經費×20%
鄉鎮社區醫療機構經費預算模型=鄉鎮社區總服務人口×人頭經費×30%
牽頭總醫院經費預算模型=區域總服務人口×人頭經費×50%
人頭經費=（城鄉居民醫保打包付費收入+政補助收入+衛衛生經費收入）/區域總服務人口數
（2） 醫共體內各機構績效考核設計
醫共體內部績效考核設計，主要是基於對公衛衛生服務、醫療服務、成本控制、居民滿意度等，結合績效考核得分情況，確定經費支付。
鄉村社區醫生經費分配模型=鄉村社區醫生經費預算×績效考核得分率
鄉鎮社區醫療機構經費分配模型=鄉鎮社區醫療機構經費預算×績效考核得分率
牽頭總醫院經費分配模型=牽頭總醫院經費預算×績效考核得分率
績效考核得分率=（公衛衛生服務+醫療服務+成本控制+居民滿意度）得分率
（3） 各機構內部績效考核設計
各機構內部績效考核，參照經費分配金額，進行二次分配，機構內部二次分
配要充分考慮多維度，採取積分績效管理模式。
內部績效分配模型=內部經費分配×（服務質量考核得分+運營效率得分+持續發展得分+滿意度得分）
總之，疫情的影響和衝擊，各級政府高度重視，醫共體建設進入快車道，醫保打包付費加速推進，成為醫改重要的“風向標”。筆者主要基於譽方醫管在研發醫共體內部運營績效管理大數據平臺建設經驗，在於同道溝通交流中的感悟，重點思考醫共體運營績效管理體系咋設計，做好運營管理體系規劃，充分調動醫共體內部各方面的積極性，實現醫共體發展可持續性。
與同道分享交流，不對之處，請多提寶貴意見和建議。
