病例分享
某老年女性，65歲，7年前出現全身性骨關節疼痛、乏力，近半年加重，活動受限，入院檢查治療。
入院血常規檢查無異常，生化檢查肝功、腎功、血脂等均在正常範圍。
血電解質檢查：鉀3.8mmol/L，鈉147mmol/L，氯118mmol/L，鈣2.36mmol/L，磷0.61 mmol/L↓，鎂0.91mmol/L；24小時尿電解質：鉀28.32mmol/24h，鈉94.2mmol/24h↓，氯99.6mmol/24h↓，鈣111.12mg/24h↓，磷244.03mg/24h↓。尿糖0.26g/24h，尿蛋白67.6mg/24h。
血氣分析和尿酸化功能評價：PH7.384，PaO2 53.2mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.9mmol/L，BB 46mmol/L，尿酸化功能，PH 5.9，重碳酸鹽15.1mmol/L，可滴定酸24.1mmol/L，銨離子50.8mmol/L。
甲狀腺功能正常，甲狀旁腺激素51.3pmol/L↑（1.1-7.3pmol/L），骨源性ALP＞25U/L，提示鈣營養水平缺乏。甲狀旁腺ECT未見異常。
風溼免疫全項：未見異常，ESR 18mm/h。
25（OH）D38.72ng/ml↓（9-37.6ng/ml），1,25（OH）2D344.21ng/ml（15.9-55.6pg/ml）。X線平片顯示，頭顱、脊柱、骨盆、雙手及雙足骨質軟化，雙髖關節退行性骨關節病。骨密度檢查顯示全身骨量明顯降低，骨密度嚴重降低。
骨痛該考慮什麼疾病？
骨關節痛往往是全身性疾病引起的，女性出現骨關節痛伴活動受限，大多數要考慮由於變態反應與免疫反應疾病所致，其次考慮代謝性骨痛，痛風性關節炎，骨腫瘤或神經血管性疾病。常見的疾病有風溼性關節炎、類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、甲狀旁腺功能亢進症、骨軟化症，多發性骨髓瘤等。問診時要重點詢問相關內容。
通過問診該患者既往有重金屬接觸史，7年前骨痛呈現全身性，出現行動困難，外院化驗ALP明顯增高，血磷下降，提示低磷抗D軟骨病的可能性，但不排除骨腫瘤導致的骨病，因此要重點了解骨骼相關的器質性病變。
上述的檢查中得到患者鹼性磷酸酶升高，低血磷、低尿鈣、低尿磷，甲狀旁腺激素增高，25（OH）D3降低，1,25（OH）2D3正常，骨源性ALP增高，全身X線檢查提示骨軟化，甲狀旁腺ECT未見異常，骨密度檢查全身骨量明顯減少。結合患者的病史和體格檢查結果，初步考慮患者為低磷抗D軟骨病，患者已經出現繼發性甲狀旁腺功能亢進症。
軟骨病和骨質疏鬆的鑑別診斷
骨軟化症即軟骨症，是指骨骺板已經閉合的成人中發生骨基質礦化障礙的代謝性骨病，表現為礦化骨減少，非礦化骨基質增加，骨質稀少、骨質總量正常或增加。一般有維生素D缺乏，或者出現對鈣、磷需要量增多的病史，若出現骨痛，手足抽搐、骨骼畸形等典型症狀和體徵，結合相關實驗室檢查，軟骨病不難診斷。
但對於出現椎體雙凹徵或椎體壓縮性骨折出現骨痛時，難以鑑別軟骨病和骨質疏鬆。特別是骨轉換低的老年骨質疏鬆患者，骨組織形態學檢查亦可具有低礦化沉積率和鈣化前沿減少的特點，但是和骨軟化症不同，其類骨質表面積和體積常常正常甚至降低。此外，軟骨病患者血ALP增高，而骨質疏鬆症患者常常正常。
軟骨病的X線特徵
臨床上軟骨病的影像學X線片上有偶然發現的骨質減少，主要表現為骨皮質變薄，椎體小梁缺失、伴有椎體軟化和端板的凹陷（鱈魚樣畸形）。盧塞區（假骨折）是寬2-4mm窄條形垂直於骨皮質邊緣的透亮影，邊緣硬化，長度從幾毫米到幾釐米。這種假骨折在骨閃爍顯像上通常為高攝取。如果患者有繼發性甲狀旁腺功能亢進，那麼也可以見到其他影像學表現，比如骨膜下的重吸收、骨囊腫的形成等。
軟骨病的治療
引起軟骨病的原因有維生素D缺乏，維生素D吸收障礙，維生素D代謝異常，缺磷和原發性礦化缺陷。因此在治療中首先要針對潛在的病因進行處理，要糾正低鈣血癥，同時不能引起高鈣血癥。當尿鈣水平達5mmol/24h（200mg/24h）以上時，應維持該治療劑量。
上述病例中的患者給予活性維生素D，補充鈣劑和中性磷1周後，無力、骨痛症狀緩解明顯，在各種維生素D治療方案中要謹防維生素D中毒，因此在治療中要定期隨訪（每2-4周1次）監測血鈣、血磷、尿鈣、尿磷及維生素D水平，以防腎結石或異位鈣化和骨丟失。
參考資料：
[1] 邱明才.內分泌疾病臨床診療思維[M].北京：人民衛生出版社.
[2] 餘學峰.內分泌代謝疾病診療指南[M].北京：科學出版社.
[3] William F. Young.奈特繪圖版醫學全集.第2卷：內分泌系統[M].科學出版社.
