這是一個平安人壽河北分公司的同行經手的理賠案件，過程曲折艱難。客人2016年找她投保了2分平安福2015版終身壽險（附加平安福重疾險）。2019年3月中旬，客人突發腦炎，住進ICU。幾經周折，拿到了客人持有的住院資料，申請理賠，經歷被平安人壽拒賠、同行群朋友的協助、重新尋找關鍵性理賠資料的折磨，最終在7月上旬，同行朋友成功翻案，幫助客人爭取到理賠。
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事情的主要經過如下：
2016年 客人夫妻倆投保平安福2015版
2019.3.16 男主人因腦炎昏迷，住進ICU
2019.4.15 客人出院，準備寄送理賠資料
2019.5.22 收到客人郵寄的部分住院資料
2019.6.14 收集資料，第一次申請理賠
2019.6.24 收到平安壽的拒賠電話通知
2019.6.25 找醫生索取遺漏的關鍵資料
2019.6.28 提交新資料，第二次申請理賠
2019.7.8 理賠申請已通過，待高層抽查
本文主要分為這幾個部分，覆盤案件的來龍去脈。
Part 1 客人投保平安福2015版
Part 2 客人不幸腦炎，入住ICU
Part 3 經溝通，平安理賠部稱會拒賠
Part 4 踏上重新尋找理賠證據之路
Part 5 持新證據索賠，獲賠在望
Part 6 索賠經驗總結
本文的作者是我的同行朋友付夏，首發於他的微信公眾號，並授權讓我轉載。他表示，特別感謝對這個案件的理賠，提供幫助的同行朋友。
這個很難搞的理賠案，經過大家的齊心協力，最後辦下來了。作為從業者，多結識一些同行朋友，抱著開放包容的態度交流，沒有什麼壞處。經受理賠的同行朋友經歷的煎熬和艱辛，再多語言也無法表達清楚。
很多朋友喜歡問小哪吒媽媽：××公司理賠快不快？我也回答不了你。只知道，理賠個案差異很大，影響理賠快慢的因素很多，主要取決於案件複雜程度。有實際案例，自己看。
Part 1
客人投保平安福2015版
親自接手、跟進這單理賠案的，是平安人壽河北分公司的一個保險代理人朋友，紅姐。
2016年，一位律師客人，通過平安人壽代理人紅姐，給自己和愛人均投保了平安福2015版終身壽險，並附加了平安福終身重疾險。男主人的重疾險保額20萬。紅姐提醒客人，要搭配醫療險買，功能才齊全。但是，客人當時認為自己身體健康，有醫保就夠了，不需要用到醫療險，所以沒有采納紅姐的建議。
小哪吒媽媽也有很多客人，投保過2015版平安福。從合同來看，這份保險，可以保身故、45類大病、8種輕症。
眾所周知，平安福每年都會升級，升級的時候，會增加一些病種；或者是新增一些功能，比如豁免功能。後來，紅姐提醒客人可以給保單升級、增加病種保障。客人也拒絕了，維持了原來的保障。
小哪吒媽媽解讀：
我們作為消費者買保險時，不同保險的功能，還是要分清楚的。壽險保人命，人命沒有了，才有機會賠錢；重疾險有限定的理賠病種和嚴格的理賠條件，轉移治療、康復期間的收入損失，臥床三幾年、失去工作和收入，保險公司一次賠償約定的保障金額，讓客人度過難關。而最剛需的醫療險，對報銷的病種沒有太多限制，可以報銷大小病、外傷治療費；多花多賠，少花少賠。
客人只配置了終身壽險、終身重疾險，不要置醫療險。這樣的配置，導致的問題就是保險功能不齊全，解決問題的效率低下。同時，缺乏醫療險，住院治療費無法報銷，也為後來的紅姐和客人的溝通障礙、理賠不順理，埋下了隱患。
Part 2
客人不幸突發腦炎，入住ICU
2019年3月16日，男女主人像往常一樣，飯後午休。當女主人醒來時，發現男主人跌倒在地，而且在抽搐，於是及時撥打了120急救電話，把男主人送到醫院。
送到醫院，醫生開展了全力的搶救工作。病情危急，男主人被推進了ICU，並戴上了呼吸機。客人初期出現斷斷續續的昏迷，後來進入了持續長時間昏迷狀態。
2019年3月17日，男主人情況穩定了下來。女主人通過電話，聯繫到了紅姐，告訴紅姐男主人的情況，並詢問這樣的情況，投保的平安福是否能理賠。
一、男主人的平安福，沒有附加醫療險
紅姐清楚地記得，客人投保的平安福2015版，拒絕了她附加醫療險的建議。所以，紅姐清楚地知道，客人的保單，沒法報銷男主人的住院醫療費。只能看男主人的情況，是否符合平安福附加的重疾險的理賠條件。
紅姐把深度昏迷的理賠要求，告知女主人，並叮囑女主人：你們買的平安福重疾險，確定能保深度昏迷，保險公司對持續深度昏迷的時間、昏迷評分有具體的要求。一定要問清楚醫生，男主人的病情，達到了什麼樣的程度。
平安福2015版，深度昏迷的理賠要求如圖所示：
小哪吒媽媽解讀：
從條款來看，深度昏迷的理賠要求有三個：
1、病人意識喪失
2、格拉斯哥昏迷評分達到5分
3、持續使用呼吸機96小時以上
深度昏迷，屬於2007年時，中國保險行業協會、中國醫師協會，一起制定的《重大疾病定義使用規範表》裡的25類高發大病之一。這25類大病，佔到目前商業大病理賠率的95%左右。內地各家保險公司，賣給成年人大病保險時，都會按照這個全行業統一的大病書寫規範表，來制定大病名稱和大病理賠要求（這個全行業統一執行的大病書寫規範表，小哪吒媽媽去年有寫過）。
所以，深度昏迷，在各家保險公司賣給成年人的大病保險裡，必定能找到，而且，理賠要求隻字不差。
2019年3月18日，紅姐撥打女主人的電話，未接通。避免給客人造成施壓的不好印象，紅姐沒有頻繁撥打客人電話。
2019年3月19日，紅姐推測，男主人使用呼吸機，預計將達到96小時的時候，於是再次電話聯繫女主人。電話仍然未接通。
二、無法確定男主人，是否達到深度昏迷
女主人在微信上回復紅姐，告知紅姐男主人清醒、能認得她了，並寬慰紅姐不用擔心。紅姐認為，那種女主人屬於清醒，能正常交流的狀態，可能無法達到理賠標準，於是理賠暫時擱置了。但是仍然做好遇到突發情況的應急準備。
2019年，3月25日，紅姐再次聯繫女主人，問候男主人的恢復情況。女主人反映，男主人情況不太樂觀，清醒後又進入了昏迷狀態。女主人並不具備醫學和保險知識，很多關鍵信息，紅姐無法通過談話收集到。於是，紅姐追問女主人：男主人使用呼吸機呼吸，是否達到了96小時，格拉斯哥評分是否有讓醫生做，並強調女主人一定要詢問醫生男主人目前的情況如何？
女主人反映，男主人檢查出來的疾病太多，醫生無法判斷客人處於什麼狀態，表示可能是罹患腦炎。紅姐隨即翻出平安福2015版的腦炎理賠條件，發現得在確診180天后遺留後遺症，才有機會賠錢……客人心力交瘁，紅姐也不便過多追問，理賠計劃再次擱置了。
截圖來自平安福2015版電子合同：
小哪吒媽媽解讀：
腦炎後遺症或腦膜炎後遺症，和上面提到的深度昏迷一樣，都屬於大病定義規範表裡的高發大病之一。腦炎，大病/輕症裡面也經常會出現，但是，不是確診腦炎就能賠的，還必須在確診180天后，有遺留障礙才有機會理賠。
三、女客人慍怒，代理人拿不到理賠資料
2019年4月13日，女主人電話聯繫紅姐，告知男主人準備出院。女主人質問：如果換成別家保險公司，男主人這樣的情況，已經能理賠了，為什麼平安人壽不能賠？
紅姐只好跟客人解釋，重大疾病保險，都是有具體的理賠標準的。紅姐把《平安福2015》條款發給客戶，告訴客人“重度昏迷”這個大病，各家公司都採用統一的理賠標準。紅姐希望女主人能找醫生確定一下，男主人達到了什麼標準。
1、索要理賠資料，無果
女主人不懂保險，很不能理解為什麼大病治療過了還不能賠錢。紅姐和女主人的電話溝通，異常困難。理賠再次擱淺。
2019年4月15日，男主人出院了。於是紅姐讓女主人把男主人的住院資料、診斷證明及醫院提供的其他資料發給她，看看是否滿足理賠標準。女主人是律師，工作繁忙，郵寄住院資料的計劃擱置了，理賠再度擱淺。
2、資料不完整，理賠沒法整
2019年6月5日，紅姐終於收到了女主人郵寄過來的資料。但是，除了一份診斷證明，其他什麼資料都沒有……
從診斷書可以看到，客人同時罹患14種疾病。紅姐請求同行交流群裡熱心的同行朋友，一起來幫忙找理賠的機會點。但是，大家一致確認，客人的情況，沒有達到平安福2015版的大病/輕症的理賠要求。
紅姐硬著頭皮，問候男主人的恢復情況。女主人問她：治療都花了這麼多錢，難道就不能報銷一點錢嗎？
紅姐回答：根據目前的資料，在沒有買醫療險、也沒有達到大病理賠要求的情況下，是沒法賠錢的；並建議女主人把男主人的其他住院資料，郵寄過來，希望通過更多的理賠資料，找到能索賠的證據。
小哪吒媽媽解讀：
客人當初對自己的體況迷之自信，不願意買醫療險，現在又沒有達到大病的理賠要求，作為辦理理賠服務的人，小哪吒媽媽可以體會到紅姐難過的心情。遇到這樣的情況，真的讓我們從業者，很難做人。保險公司理賠部，都是按既定流程辦理賠，理賠資料到位，客人情況符合條款，才有機會把錢賠出去。
3、索賠的有力證據缺失
2019年5月22日，紅姐好不容易收到客人郵寄的更多的住院資料。距離3月16日入院，已經過去了超過2個月。
所幸，病歷顯示，男主人的恢復情況良好。但病歷上沒有體現腦炎治療後，出現後遺症的問題，男主人的腎病，也是沒有達到透析90天的理賠標準。無奈之下，紅姐只能告知女主人，這樣的情況，達不到平安福的理賠要求。
另外，打印病歷的時候，不知為何，醫院給的資料有一大片模糊黑影，無法識別呼吸機使用的起止時間；同時，病歷無法體現，男主人做過格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale）評分。這兩個不利因素，給提供有力的索賠證據，造成了很大的困難。
客人提供的資料，關鍵部位有黑色墨跡
紅姐只好找平安人壽理賠部溝通，看是否能通融賠付。
小哪吒媽媽解讀：
保險公司的理賠，常見的包括正常賠付、通融賠付。正常賠付，即客人完全達到了理賠要求，保險公司願意把足額的錢賠給客人。通融賠付，即客人本身不符合，或者是不完全符合理賠要求，保險公司酌情賠一部分或者足額的錢給客人。
保險公司設計保險的時候，精算師已經計算好，未來會賠出去多少錢，並把要賠的錢，準備好。通融賠付，賠了本來不能賠的錢。長期如此，會抬高保險公司的成本。保險公司以後再設計保險的時候，會預留更多的通融賠付的錢，把保險賣得更貴。
請問，您作為消費者，願意承受這樣的成本嗎？
Part 3
經溝通，平安理賠部表示拒賠
保險公司就是一個巨大的機器，每個人，都是上面一個小小的零部件。保險公司的理賠部門，要遵循既定的理賠規則給客人審核理賠資料，最終做出理賠決定。
紅姐準備把理賠資料，提交給平安人壽的理賠部門。理賠部回覆：無論按照什麼病種申請理賠，病歷都得呈現符合理賠要求的證據。
客人的理賠申請遭拒。平安人壽理賠部提出的拒賠理由如下：
紅姐和理賠部相關人員的溝通
小哪吒媽媽解讀：
理賠部的溝通，看起來一點都不近人情。當然，保險的理賠，都是講證據的，沒有什麼人情可講。只能按照既定的程序，一步步走。大病理賠，客人能提供的證據，大部分出自醫院提供的住院資料。所以，務必妥善保留醫院提供的任何資料，提交完整的資料給你的保險服務人員。
5月29日，女主人表示，她親自看過醫院用藥清單，確定沒有寫呼吸機的拔管時間。但是，女主人清楚地記得，她愛人呼吸機拔管時間是住院第八天。然而，這個有力的理賠證據，完全沒有體現在病歷上——醫生寫漏了。
紅姐給女主人發了格拉斯哥評分表，叮囑客人：如果拔管時間能確定，就要求醫生格拉斯哥評分，寫到診斷證明上。
Part 4
踏上重新尋找理賠證據之路
6月5日，紅姐根據同行交流群裡專業人士的意見，和女主人溝通，建議她找醫生提供確切的昏迷時間資料、呼吸機插管的費用清單。
呼吸機按小時收費，從費用清單，可以判斷男主人使用呼吸機的時間。如果確定男主人住院第8天才停止使用呼吸機、意識喪失，格拉斯哥昏迷評分也達到了5分，則有望再次啟動理賠申請。
6月9日，紅姐逐頁翻閱女主人提供的病歷資料（厚度1.5cm），發現資料記載，呼吸機至少使用了5天的時間——
滿足了深度昏迷的其中一個條件：持續昏迷時間已經超過了96小時。
案件進展到這裡，有一個疑點：男主人在戴呼吸機，把插管查到氣管期間，是否存在中途清醒過，造成不是持續昏迷96小時的可能呢？
紅姐請教了同行交流群的歐陽醫生。歐陽醫生回覆：使用呼吸機會讓病人不適，如果病人清醒，會自己摘掉呼吸機。但是，男主人的病歷上，沒有體現他自己摘掉過呼吸機。因此可以判定，男主人使用呼吸機期間，完全處於昏迷狀態。
深度昏迷的理賠條件，時間要求已經符合了。如果能找到格拉斯哥評分達到5分的證據，男主人有望成功理賠。
紅姐告知女主人，要求提供對應的資料。由於女主人工作繁忙，無法面見，理賠再次擱置。
小哪吒媽媽點評：
保險的順理理賠，保險顧問的專業程度，和客人的理賠時的配合程度，缺一不可。理賠順理與否，有時並不是我們作為售後服務顧問能決定的。客人配合與否，能否提供理賠相應的證據，也非常重要。
Part 5
持新證據索賠，獲賠在望
6月14日，客人終於能見面了。客人提供了她持有的資料。紅姐發現，病歷上沒有記載呼吸機停止使用的時間，也沒有記載格拉斯哥評分數據。
一、平安人壽決定拒賠
6月24日，平安人壽理賠部，致電紅姐，告知公司拒絕賠償客人錢。理由如下：客人沒有達到深度昏迷的理賠條件，一來病歷沒體現客人使用呼吸機的時間，二來缺少格拉斯哥昏迷狀態評分，三是客人並非在無意識狀態上的呼吸機。
二、再次探尋理賠的證據
紅姐再次找到同行交流群的小夥伴探討理賠標準。大家一致認為平安人壽理賠部的拒賠，不合理：
客人昏迷超過96小時屬實，就缺格拉斯哥評分了。而深度昏迷的理賠要求，只限定“意識喪失”，並未明確規定是“部分喪失意識”，還是“完全喪失意識”。
如果平安人壽要求客人符合理賠要求，限定必須進入深度昏迷才能戴呼吸機，則是在變相提高理賠門檻。最終，客人可能進入死亡狀態才符合理賠要求。這樣的要求，顯然不合理，需要幫客人據理力爭。
醫生的職責是治病救人，根據病人的病情，來確定是否需要戴呼吸機；而不是參考保險公司的理賠標準，判斷什麼時候該給病人上呼吸機。如果等到病人都快沒了，才給病人上呼吸機，顯然是不符合醫生職責的。
三、平安壽理賠部帶來的困擾
再跟理賠部溝通。理賠部回覆的大概意思是：病歷顯示病人並非從住院到出院全程昏迷。你可以再次申請理賠，但不一定可以通過核賠，因為客人情況確實不符合標準。咱們都是聽差辦事的，真是沒有辦法。希望紅姐和客戶可以理解。
理賠部的回覆，給紅姐造成了很大的壓力和困擾。她在同業交流群，和同行朋友們，探討了各種理賠的可能。
四、重新提交理賠證據
讓女主人督促醫生開具缺失的格拉斯哥評分，迫在眉睫。幾天後，女主人提交格拉斯哥評分證明。紅姐從晉寧出發，跑了一遍石家莊、邢臺，拿到缺失的住院費用清單。
6月28日，提交理賠。
7月7日晚，申請狀態有變動。
7月8日，理賠申請狀態再次有變化。紅姐找理賠部的楊女士溝通，確認情況。楊女士回覆：按照目前的狀態，應該是已經理賠通過了。之所以沒有結案，可能是對於有瑕疵的理賠案，公司高層會再抽查。到了這一步，理賠基本上不會什麼問題。
Part 6
索賠經驗總結
這個案件的理賠，困難重重。原因有仨：一來客人不聽從保險顧問的建議，拒絕買醫療險，直接導致這份保險雖然花了大價錢，但是無法報銷住院費。二來，保險顧問和客人溝通不順暢，客人也不太配合索賠，保險顧問索取資料很麻煩。三來，醫院提供的住院資料很糟糕，使用了不恰當的表述，對理賠很不利；同時缺失了很多理賠所必須的資料記錄，理賠時讓保險顧問焦頭爛額。
這次理賠案，病歷資料的表述，存在很多不利因素。
不利因素一：醫生在病歷上使用了一些對理賠不利的詞語——“精神煩躁”“精神恍惚”“不配合查體”，導致幫忙出主意的同行朋友、理賠部的人，都錯誤地判斷客人生病時不處於昏迷狀態，不符合理賠要求。
不利因素二：雖然整個保險行業，大病的“深度昏迷”理賠條件都是一樣的。但醫生不能理解，為什麼要做格拉斯哥評分，一開始還拒絕提供評分。醫生表示：別的保險公司都沒有那麼多事兒，為什麼平安要這麼多資料？後來，還是說服了醫生開具格拉斯哥評分。
一、作為保險顧問
成交以後，叮囑客人一些售後注意事項，還是有必要的。客人就醫時，和客人保持聯繫，告知就醫注意事項。如果情況允許，客人出院前，去探視一下。
找小哪吒媽媽投保重疾險的客人，小哪吒媽媽會叮囑他們，記得把電子版保險合同打印出來，拿給醫生看，讓醫生幫忙核實一下，理賠必須做的特殊檢查是否有完成。如果沒有做，記得補做，否則會影響理賠。
出院之前，找負責寫病歷的醫生，瞅一下病歷都寫了啥。可以讓客人拍給你看一下。如果發現醫生寫了一些不符合實際、影響理賠的詞句，及時和醫生溝通，修改過來。
二、作為客人
買了保險，就醫時請務必聯繫你的保險顧問，以便知曉就醫和報案注意事項，避免就醫時被帶到溝裡，避免敗在合同細節上，避免被保險公司欺負。
全力配合保險顧問的理賠需求，儘可能及時、完整地提供理賠資料，才能提高成功理賠的概率和效率。
這個案件的女主人，事務繁忙，沒法及時按照保險顧問的需求，提交相應的資料，給理賠造成了很多困難。
案件中的客人，對體況很自信，認為有醫保就夠了，拒絕了保險顧問買醫療險的建議。客人44歲，投保一份能墊付住院押金、保額100萬的醫療險，一年也不過500元左右。小哪吒媽媽相信，客人作為社會精英中的律師，不缺三五百塊。但困難時刻，三五百塊能隨時換來一兩百萬現金，理賠情況不會這麼糟糕。放棄醫療險，真是得不償失。
希望你們看到這個理賠案，沒買百萬醫療險的胖友，趕緊找你們的保險顧問，花幾百塊，補一份百萬醫療險。
【總結】
引用同行朋友的一段話做總結： 保險服務，是一種看不見，摸不著，看不清，辯不明的東西。在我們困惑，或者是碰見疑難的時候，尤其在理賠階段，服務的價值更能凸顯出來。專業人士，會和客人一起梳理理賠流程，整理理賠資料，跟進理賠流程，碰見疑難問題時，及時理清方向、掃清理賠障礙。
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