小 编 导 读
慢性胃肠炎听起来不像是什么大病，但患者有着难以对人言说痛苦，稍有不慎就胃胀泛酸、腹痛腹泻，连放心大胆地享用美食都变成一种奢望。各种抗生素和止泻药吃了一堆，但一停药就反反复复。其中的关键，在于缓解腹泻的同时更要固护肠胃，才能“长治久安”。怎样做到标本兼治？余秋平教授带你在经方中发现答案——
《伤寒论》第158条
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤方
甘草（炙）四两，黄芩三两，干姜三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚，黄连一两。
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服─升，日三服（臣亿等谨按上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒惑食，用此方，皆有人参，知脱落无疑）。
按语：《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》甘草泻心汤方有人参三两，此条文的甘草泻心汤方应有人参无疑。
条文解读
◆ 1.伤寒或者中风起病，如果病处于太阳病或者少阳病阶段，早用下法治疗，极易损伤脾胃阳气，并引邪内陷，郁而化热，为少阳之邪热。如此，则少阳邪热内陷于胃肠，就变为急性胃肠炎症。
◆ 2.内陷之胆经风火，乘脾胃内虚，而乘脾下迫大肠，故“下利日数十行，谷不化”。
◆ 3.与命门火衰的“完谷不化”相鉴别
伤寒或中风之起因，没有经过反复攻下，也不是大下之后，却出现了一天腹泻几十次，腹泻急迫，甚至于“谷不化”，吃什么就拉出什么，大便里全都是不消化的食物，也没有手足逆冷、脉微、沉细弱等少阴病的表现。说明此种腹泻的主要原因，是因为肠道有急性细菌性感染，也就是胃肠道有湿热性炎症存在，胃肠道黏膜有严重的充血水肿，所以胃肠道的吸收消化功能严重下降了。
这个“完谷不化”与命门火衰、火不生土的“完谷不化”，其性质实截然相反的！目前胃肠功能的严重低下，主要是因为胃肠道黏膜严重炎症充血水肿所致，所以这种肠炎的腹泻，消炎是最主要的。脾胃内虚是次要原因，适当兼顾即可。◆ 4.“腹中雷鸣”，既反映了肠道的严重水肿，积液过多，也反映了胆经风火肆虐乘脾，下迫大肠，肠道细菌性炎症活跃的事实。所以这个“腹中雷鸣”的重点，不是脾虚生饮（积液），而是胆经风火肆虐，炎症充血（郁火）严重，是其主因。因此，这种腹泻不能加白术、茯苓健脾止泻，也不能加乌梅、石榴皮等酸敛止泻，否则会闭门留邪，造成细菌包裹，久伏胃肠，变成慢性炎症。
◆ 5.胆火犯胃，夹痰气上逆，痰气火郁阻于心下，故其人“心下痞硬而满”，胃虽痞胀硬，但按之柔软，食物难下。胆热犯胃，还常有干呕、恶心、嗳气、打嗝、泛酸等胆胃郁热气逆的表现。胆热内陷于胃肠的炎症，必须用黄连，专入胃肠，以清热燥湿，更须加用黄芩，专入胆经，以清彻胆热风火。
◆ 6.胆热之所以能犯胃，胃气必虚。胃气虚，就必须加人参、甘草、大枣，补益养胃气。
◆ 7.“心烦不得安”，邪热内陷胃肠，不仅有胃肠湿热炎症，还常有胆火扰心，故心烦。
◆ 8.“医见心下痞，谓病不尽”，医生误以为这种心下痞胀，是胃中有食积或邪热结于胃肠不尽，故“复下之”。因此，中气更虚，胆经风火肆虐更甚，故心下包块就更大，“其痞益甚”。所以说“此非结热”，只是因为“胃中虚”，胆火犯胃所致。
◆ 9.“心下”，是胃之上脘。“胃中”，是整个胃肠。胃中虚，就是中气大虚。脾胃之中气，能升清阳，而降浊气。如果中气大虚，清气不升，则下利腹泻，中气大虚，胃肠蠕动本弱，胃肠中浊气本难下降，如果再有胆经风火的鼓动，则更易上逆，而易见心下痞满。
外来的曰“客”。由于少阳胆经的风火，是外邪郁而化热所成。故胆火上逆犯胃，导致胃中浊气上逆，也称之为“客气上逆”。胆经风火上逆，犯胃“故使硬也”。
◆ 10.故此病心下痞满的成因有二：①中气大虚，清气不升，故浊气易上逆；②胆经风火犯胃，导致浊气上逆。后世有的医家认为这个心下痞主要是因为胃虚所致，这是不准确的。仲景明确强调有“胃中虚”和“客气上逆”两个因素，故使“硬”也。当然，如果没有胃气大虚，就不会有胆经风火肆虐这么严重。
方药解析
◆ 1.甘草泻心汤的组成与半夏泻心汤完全相同，病机也基本相同。所以方解基本同半夏泻心汤证。
◆ 2.所不同者，是因为中气大虚，故重用炙甘草，并且改方名为“甘草泻心汤”，可见炙甘草的作用很重要。第一，炙甘草和人参一样也能补益中气，东垣言甘草能治“胃虚弱而痞”；第二，炙甘草甘能缓急迫，能缓解腹泻的急迫，减轻腹泻，因为腹泻太严重，也是导致中气大虚的主要因素之一，严重者还会脱水、休克、酸中毒。所以对于这种严重的腹泻，炙甘草的作用仅次于消炎的黄连、黄芩，对于这种胃气大虚者，尤为重要！
医案：慢性胃肠炎
周某，男，39岁。有慢性胃肠炎和口腔溃疡病史10余年。病起于10余年前的一次肠炎腹泻，经用抗生素加思密达止泻后，就遗留有长期腹胀便秘与腹泻便溏交替的问题。其后又用三黄片、牛黄上清片等治疗后，又转成反复胃胀、口腔溃疡。近年反复胃胀，口腔溃疡，腹泻，疲乏无力。饮食稍有不慎，或腹痛、腹泻、肠鸣，或胃胀泛酸、口臭、口腔溃疡，因此长期服黄连上清片和维生素B2，初用尚有效，久用几乎无效。每月发口腔溃疡2～3次，舌头及口腔黏膜多处淡红溃烂疼痛，饮食只能进流质清淡饮食，十分苦恼。
脉诊：左右关脉弦滑，按之均有芤象。
望诊：舌苔白腻，舌质淡红胖大。舌边及舌底黏膜多处大小不等的淡红溃疡面，面色黄偏暗。
触诊：腹软，无叩压痛，肠鸣亢进。
辨证分析：湿热中阻，脾胃气虚已久，胆经风火肆虐。
拟方：甘草泻心汤加减。
炙甘草15g，黄连3g，黄芩10g，党参10g，干姜10g，蒲黄3g，姜半夏15g，大枣30g，三七1g。
7剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。
二诊：诉此方极其神效，服药当天，口腔溃疡疼痛即见减轻，胃部也无比舒适，以前每次服药口腔溃疡稍见减轻，而胃肠却异常不适，搞得人很疲劳，很焦虑。嘱守方，减化瘀药，加白芍、黄精，益气养阴，加强平息风火的功效，加减继续服药1个月。
拟方：炙甘草12g，黄连3g，黄芩6g，党参10g，干姜10g，姜半夏15g，大枣30g，白芍10g，
黄精10g，蒲黄3g。
结果：此患者是朋友周某的朋友，多次询问，病情痊愈未复发。
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本文部分内容选自《越辨越明少阳病：余秋平讲〈伤寒论〉之少阳病篇》（中国中医药出版社出版，余秋平著），最终解释权归原作者所有。由悦读中医推荐发表，未经授权，请勿转载！
