临床上血液中肌酐水平的检测 是了解肾功能的常用方法之一。血中肌酐的来源主要包括外源性和内源性两部分，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。血肌酐几乎全部经肾小球滤过进入原尿，不被肾小管重吸收。内源性肌酐每日生成量几乎保持恒定，严格控制外源性肌酐的摄入时，血肌酐浓度为稳定值，因此，测定血肌酐浓度可以反映肾小球的滤过功能。肾脏的代偿功能十分强大，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。但如果肾脏损伤程度占到整个肾脏的一半以上时，就会引起血肌酐水平的变化。
案起
近期接到某医院老师反馈，当天上午检测的30个样本中，接连出现2个肌酐结果到780左右，怀疑仪器是否存在故障。进一步了解情况发现，科室当天生化质控结果在控，样本状态正常，仪器无相关报警，样本复测结果一致。
2例肌酐异常结果样本的关联结果以及临床信息，如图1和2所示：
图1 16号样本结果
图2 19号样本结果
破案
16号样本（如图1）临床诊断为慢性肾功能不全尿毒症期。从相关结果来看，患者的UREA、CERA、P均有大幅度增高。结合肾功能衰竭的相关诊断标准[1]（如图3）综合分析，该患者检测结果符合临床表现。
图3 慢性肾功能衰竭诊断标准
19号样本（如图2）临床诊断为骨质疏松。虽然患者的CREA结果很高，但是其他肾脏相关检测结果并未提示肾脏异常，怀疑是否存在药物或者其他相关因素干扰。
进一步查看2例样本的反应曲线，如图4和5所示：
图4 16号样本CREA正常的反应曲线图
图5 19号样本CREA异常的反应曲线图（红色标识为提示部分）
通过两个样本CREA结果的反应曲线比较发现，19号样本反应曲线从加入样本后以及加入R2试剂的瞬间，反应度较正常曲线均存在不同程度的异常升高，明显存在干扰。把该标本同时分送到当地A和B医院进行检测，A医院采用的是苦味酸法肌酐检测试剂，CREA检测结果正常（如图6）；B医院采用的是不同品牌肌氨酸氧化酶法肌酐检测试剂，CREA检测结果同样提示异常。
图6 A院苦味酸法肌酐检测结果
通过不同厂家和方法学的CREA检测结果分析，该样本对部分厂家肌氨酸氧化酶法检测试剂盒存在干扰，查询相关资料，此类异常反应曲线的常见干扰因素在于药物以及高免疫球蛋白样本。
对于常见存在干扰的样本，往往会选择稀释重测来降低干扰程度。将该标本CREA稀释5倍，结果显示为538。样本外送检测免疫球蛋白结果显示IgM偏高（12.9，如图7），其余免疫球蛋白IgA、IgG、IgE检测结果均正常。
图7 19号CREA结果异常样本的IgM结果
高免疫球蛋白检测结果常见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及慢性淋巴白血病、淋巴瘤等疾病。19号样本临床诊断为骨质疏松，结合患者高龄因素，查阅相关资料后，关联到一种临床表现易与骨质疏松和类风湿疾病的骨痛表现混淆的多发性骨髓瘤（MM）。多发性骨髓瘤常见症状包括骨髓相关器官功能损伤表现，CRAB症状（即血钙增高（calcium leevation），肾功能损害（renal insufficiency）,贫血（anemia），骨病（bone disease））[2]。MM患者因为其首发症状和体征多样性，根据不同医院的统计资料分析，首诊误诊率高达54-100%[3]。
该患者的血常规检测结果出现轻度贫血，淋巴细胞异常升高；X线检查提示骨量减少，骨质疏松；MRI结果提示部分锥体T1W1、T2W1上呈低信号，STIR序列上呈高信号，存在急性压缩性骨折。检验科主任和临床医生沟通后，临床医生加做蛋白电泳和骨髓细胞学推片检查，最终确诊MM。
复盘
在生化检测中，难免会遇到奇奇怪怪的结果。遇到这类假性结果，也并非总是坏事。因为此类结果反过来也提示患者很可能存在某些特殊疾病。尤其是当临床诊断还不明确时，就更具价值了。这也算得上“
因祸得福”了。就如同上述案例中，两个肌酐检测结果大致相同的患者，最终临床诊断截然不同。在检验工作过程中，对每一份结果尤其是异常结果，务必要结合患者关联检测结果综合分析，查看仪器上样本的反应曲线，必要时查询病例并与临床医生多加沟通，才会有新的收获与发现，给临床提供更加准确的信息。
后记
此类异常结果，还可能是由于试剂中部分活性剂导致蛋白沉淀，使反应曲线出现异常。M蛋白（IgA，IgG，IgM，IgE等）可能会干扰血清胆红素检测结果，但是在本例患者检测过程中未有干扰，可能是不同类型的M蛋白物理化学性质不一样及检测试剂成分的差异，受干扰的方法和项目也不一样。
受M蛋白干扰的方法包括比色法、浊度法和免疫分析法，干扰原因可能是一些反应需要在特定的PH（强酸或者强碱）范围内进行或者需要重金属等参与反应；亦或是改变溶液浓度，让蛋白质析出或者变性；亦或是与试剂特定组分结合干扰原本的检测。
受M蛋白影响的项目包括：
生化检测：常见有葡萄糖-氧化酶法（Glu-O），无机磷（P），高密度脂蛋白（HDL-C），铁（Fe），C反应蛋白（CRP），肌酐酶法（Crea-S），总蛋白（TP），前白蛋白（PA），尿酸（UA），钙离子（Ca），氯离子（Cl）等（不同厂家试剂受到干扰项目不同）；
免疫检测：从试剂检测原理分析，化学发光项目都存在受到干扰的可能性（各个厂家抗干扰能力依加入的阻断剂不同而不同）。文献曾报道一名患者的TSH出现了假性低值[4]。
对于高M蛋白样本的几个处理技巧：
1. 稀释重测：目前大部分仪器都支持自动稀释重测。从原理来说，稀释重测会降低干扰程度，但是稀释重测并非对所有样本都适用。另外需要注意，稀释倍数的选择，不易过高和过低；
2. 干化学法检测：因为干化学法中使用的干片试剂采用多涂层薄膜干片技术，样本穿过扩散层到达反应层抗原可以截留大分子干扰物质。因此，干化学法理论上可以降低部分包括单克隆免疫球蛋白在内的干扰；
3. 更换试剂：更换检测方法或者品牌试剂。不过每个厂家受干扰因素不同，难以一一验证。
参考文献
[1] 葛均波, 徐永健，王辰. 内科学(第九版)[M]. 人民卫生出版社, 2018.
[2] 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017年修订）. 中华内科杂志, 2017年11月第56卷第11 期.
[3] 李 守 静 ，李 宏 然 ，赵 相 印 ，等. 多发性骨髓瘤诊断的探讨[J]．中华肿瘤杂志 ，1995，17(1).
[4] Imperiali M, Jelmini P, Ferraro B, et al. Interference in yroidstimulating hormone determination[J]. Eur J Clin Invest, 2010, 40( 8) : 756-58.
来源：迈瑞客户服务中心
