文｜謝凱
大家都說保險是騙人的，因為保險有兩不賠，這也不賠，那也不賠。
先來說一個發生我身邊的拒賠案例吧，事情是這樣的：
我之前的一個同事，她老公是開大貨車的，車撞了，人傷的挺嚴重，住院加上在家康復，有大半年的時間。
她之前買了一份保意外的保險，就去找保險公司理賠，卻被拒賠了，原因是：傷殘，意外醫療不在保障範圍內，被保險人沒有身故，不死不賠錢。
（保險責任條款）
後經過詢問，我才知道是保險買錯了。開大貨車，風險很高，她當時想買份意外險，找到做保險熟人後，推薦買了份兩全保險，理由是這個保險返錢，出了意外能賠8倍的保額。
當時保費都已經交完了，關鍵時候卻沒用上，很惱火。
（想買意外險，卻錯買了兩全保險）
保險公司不是靠拒賠掙錢的，而是靠投資利差掙錢，保險公司要賠的錢，是提前準備好的。
《保險法》第九十八條：
保險公司應當根據保障被保險人利益、保證償付能力的原則，提取各項責任準備金。
知道這些，我們就會明白：拒賠都是事出有因，弄清楚拒賠的原因，才能避開買保險的坑。
01
不在保障範圍內
上面的案例就屬於此情況，不同的保險對應解決不同的風險，每份保險保什麼都在合同中列明。
比如：
買了份意外險，生病住院就不賠。
買了份重疾險，闌尾炎手術不在疾病保障的範圍內，也不賠。
所以，買對才能賠好，而一種保險是解決不了所有的風險，只有不同的保險組合才能覆蓋全部風險。
02
觸發免責條款
保險責任條款中列的是：保什麼，責任免除條款中寫的是：不保什麼。
①有些免責項是寫在免責條款中：
比如：戰爭、暴亂、核爆炸等風險巨大的事故，保險公司一般都不保；
比如：酒後駕駛、無證駕駛，吸毒、故意犯罪等違法行為導致的事故，保險公司也不賠；
②有些免責項沒有寫在免責條款中：
比如：像百萬醫療1萬元的免賠額，保險公司不給報銷，有的住院津貼有免賠天數，有的醫療險只報銷社保內用藥，社保外就不給報，有的限定二級及以上的公立醫院......
不同的保險免責條款會有不同的差別。
03
未如實告之
我們買保險，其實就是和保險公司對賭，賭未來會不會發生風險，保險公司為了控制理賠的風險，會對被保險人設置門檻。
比如：重疾險、醫療險、壽險保的是疾病和身故的風險，在投保時，會被要求如實回答
健康告知，如果沒有告知項中提及的情況，就會正常承保，也叫標體承保，如果有一條不符合，保險公司會讓提交更多資料來評估，這個把關過程就叫核保。如果不如實告知，做了隱瞞，在出險申請理賠時，保險公司對理賠也會調查把關，這個把關過程叫核賠，調查出投保時未如實告知，就會被拒賠。
《保險法》第十六條規定：
意外險承保是意外風險，和身體健康無關，但和職業相關，所以投保意外險時，要如實告知自己的職業。
職業類別分1-6類，6類職業類別最危險，比如：貨車司機，高空作業人員，1-2類職業最安全，比如：教師。如果你的職業是貨車司機，卻按的教師職業投保，出險時，保險公司也會拒賠。
醫保卡外借，也要如實告之，醫保卡相當於我們的健康證，外借後，別人的看病拿藥會被默認是我們自己的健康狀況，當出險申請理賠時，保險公司會以帶病投保不如實告之拒賠。
04
未達到理賠標準
保險的理賠都是有標準的，未達到理賠的標準，也會被拒賠。
特別是在重疾險中，保哪些病，達到什麼條件才能賠，在合同中都寫的很清楚。
比如：急性心肌梗塞，四項條件要滿足至少三項才能賠。
05
不在保障期限內
重疾險，醫療險，壽險買了之後不會立刻就獲得保障，而是要在保單生效過了一段時間才能生效，這段時間也叫觀察期。
觀察期是為了防止有的人帶病投保，觀察期出險，保險公司是不賠的，所以投保後，在等待期期間不要做不必要的體檢。
重疾險的觀察期一般90-180天，醫療險一般30-60天，壽險一般60-180天，意外險無觀察期。
以上5點是保險拒賠的主要原因。買保險，一要認真查閱保險合同，二要找一個靠譜專業的人，避免掉入“這也不賠，那也不賠”的坑。
文章作者簡介：經紀人凱哥，來自明亞河南分公司，專業、有溫度的保險經紀人，座標河南，服務全國。
