电风暴（室速/室颤风暴、交感风暴）是指24小时内发作≥3次室速/室颤，通常发生突然、凶险并引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群。由于其病死亡率高、处理棘手和预后恶劣，而近年倍受临床关注。
一 AMI 合并电风暴不少见
急性心肌梗死（AMI）时的室速/室颤发生率由于再灌注治疗及早期应用β受体阻滞剂而呈下降趋势；但在急性期仍有6%~8%患者出现血流动力学不稳定的室速/室颤，通常表现为不稳定的多形性室速、快速单形性室速等。院前的心脏猝死主要由室速/室颤所致，尽管患者已经行血运重建、抗心律失常治疗，但部分患者仍可能发生电风暴。
二 AMI 导致电风暴的机制
1. 缺血导致
心室的缺血和再灌注导致心室肌的电生理异质性，易形成折返性心律失常，其机制如下。
• 细胞膜泵功能发生障碍，细胞内酸中毒、无氧糖酵解改变跨细胞膜离子平衡；
• 细胞内Na+、K+蓄积，细胞内K+迅速外流，细胞外K+升高；
• 离子流的失衡导致静息膜电位水平降低（除极化），引起快钠通道失活、动作电位时程缩短。
短联律间期室早触发折返及非折返室性心律失常，其机制如下。
•细胞内钙离子浓度增加、转运变化；
•钙离子超载导致延迟后除极。
2. 浦肯野纤维在缺血性心律失常中的作用
延迟后除极常触发AMI 的室速风暴，其机制如下。
•浦肯野纤维细胞内糖原浓度高（可以无氧代谢），抗缺氧能力强；
•浦肯野纤维浸浴在血池中抗缺氧能力强；
•瘢痕边界存活的浦肯野纤维具有高自律性，导致延迟后除极相关心律失常。
3. 其他机制
• 急性缺血后的代谢障碍：心肌能量代谢障碍，细胞膜完整性破坏，细胞内外环境变化及一系列氧化磷酸化反应异常。
• 自主神经平衡失调：降低迷走神经张力或提高交感神经兴奋性，均易导致心室颤动。
• 再灌注损伤：产生氧自由基，导致氧化损伤。
• 精神心理应激： 可诱发心律失常，降低室颤阈值。
三 AMI 合并电风暴的发生时期及评估流程
AMI 时室速/室颤的发生分为三个时期，分别是早期、心肌损伤数小时后和心梗后24~48小时。
早期：梗死局部的折返；
心肌损伤数小时后：影响到心肌内的传导，折返减少，梗死区的浦肯野纤维自律性增高，导致2相期触发激动，诱发心律失常；
心梗后24~48小时：心脏基质的改变（心肌瘢痕）导致折返。
AMI 合并电风暴的初始评估包括是否存在持续性的室性心律失常、反复电击导致收缩功能下降、低心排出量、休克、多脏器衰竭等。AMI 合并电风暴急性期处理流程，如下图所示。
四 AMI 合并电风暴的治疗
AMI 初期24小时出现室早、短阵室速、多形室早、R on T综合征较常见。现代流行病学资料未显示多形室早、短阵室速、室性加速自主心律（常在再灌注后出现）明确增加持续性室速/室颤风险，因此不建议特殊治疗，应积极予以血运重建、β受体阻滞剂、胺碘酮、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素拮抗剂（ARB）等治疗。
1. 病因治疗
病因及诱因治疗是及时终止与预防电风暴反复发作的基础。无论血流动力学是否稳定，控制基础病因与诱因均极重要。
心肌梗死/缺血：再灌注治疗；
瓣膜性心脏病：瓣膜修复或置换；
心力衰竭：抗心衰治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等；
电解质紊乱： 纠正电解质紊乱。
2. β受体阻滞剂
β受体阻断剂为电风暴的基础和首选治疗药物，特别是非选择性β受体阻滞剂。2006年ACC/AHA室性心律失常诊疗和心脏性猝死（SCD）预防指南提出，静脉注射β受体阻滞剂是治疗电风暴的最有效方法。2014年EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识也肯定了该类药物的显著疗效。
3. 胺碘酮
胺碘酮广泛用于电风暴的预防和治疗，有研究显示其治疗效果仅次于β受体阻滞剂。胺碘酮与β受体阻滞剂常常联合使用，2010年AHA/HRS心肺复苏指南中建议对于反复发作的室速/室颤，静脉给予胺碘酮300 mg，若心律失常复发时可以重复150 mg，然后24小时维持静滴，禁用于长QT及尖端扭转型室速（TdP）患者。
4. 非药物治疗
起搏治疗是一种经典有效的频率依赖性电风暴防治方法，植入型心律转复除颤器（ICD）是预防治疗电风暴最佳的非药物手段，特别对无法消除病因的患者（如遗传性离子通道病）。但是，作为恶性心律失常的一线治疗策略，ICD是一把双刃剑。ICD模式的选择和参数的调整非常重要。
多项研究显示，导管消融能有效终止和预防电风暴。对于顽固性电风暴，通过选择交感神经节切除术控制儿茶酚胺的释放，可能是一种有效方法。肾去交感神经术也可以成功终止电风暴发作。主动脉内球囊反搏（IABP）对维持循环、改善心肌缺血、抑制复发性室速有一定疗效。但这些方法仍需要更多临床研究来证实其疗效和安全性。
5. 指南建议
AMI 48小时内的室速/室颤预后意义存在争议，可增加30天死亡率，但未增加长期心律失常风险。AMI 48小时后非缺血诱发的室速/室颤预后不良。
2017年ESC STEMI诊疗指南提出了AMI合并室性心律失常的治疗的相关建议，如下表。
表1. AMI合并室性心律失常治疗建议
五 总结
• AMI 合并电风暴临床过程凶险；• 需首要处理基础疾病及诱因；• 血运重建、循环支持是重要治疗措施；• 静脉β受体阻滞剂、胺碘酮在电风暴急性期处理中发挥重要作用；• 充分予以镇静药物、呼吸机辅助发挥协同作用。
来源
杨艳敏. 急性心肌梗死合并电风暴的治疗策略. 长城会2019.
