導讀
充分體會了急診抗感染的降階梯用藥理念，錯過了開始72小時，就可能錯過了一條命……
來源：醫脈通
作者：劉嚴
本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
案件回顧
患者男性，24歲，於2017年8月22日因“突然咳嗽、咳痰、高熱”到當地區醫院（三級綜合醫院）就診（下簡稱醫方1），測體溫40℃，給予打退熱針及口服藥物（二代頭孢、感冒藥）治療。
8月23日，患者仍然高熱，患者再次到醫方就診，胸片提示肺部感染，給予輸液治療。
8月24日患者病情無改善，入住肺病病房住院治療，主訴“咳嗽、咳痰反覆發作9年，加重伴發熱3天”，入院西醫診斷：社區獲得性肺炎；支氣管擴張症；電解質紊亂；低鉀血癥；低鈉血癥；低氯血癥；呼吸性鹼中毒；高乳酸血癥。經相關檢查後，給予抗感染、化痰、對症退熱補液支持治療。
2017年8月25日16:26分轉北京某三甲醫院（醫方2）進一步檢查治療。醫方1出院西醫診斷： 重症肺炎；支氣管擴張症；電解質紊亂；低鉀血癥；低鈉血癥；低氯血癥；呼吸性鹼中毒；高乳酸血癥；I型呼吸衰竭；膿毒性休克；重度疼痛；急性心力衰竭；菌血症。
2017年8月25日19:34分患者入住醫方2，入院時意識昏迷，全身花斑，予以氣管插管後機械通氣，後患者在接受頸內靜脈置管時突發心臟驟停，立即予以心肺復甦，後恢復自主心率，應用血管活性藥物維持血壓。
9月6日撤除ECMO，9月7日行氣管切開。
2017年9月13日出院，出院時患者仍昏迷，頭部CT提示腦水腫明顯，建議脫水治療。確定診斷：重症肺炎；II型呼吸衰竭；膿毒性休克；呼吸心跳驟停；心臟停搏復甦成功；急性腎功能不全；低蛋白血癥；缺氧缺血性腦病；肝功能異常；消化道出血；重度貧血；血小板減少；凝血功能異常；角膜潰瘍；鼻出血：指壞疽；趾壞疽。
患者
轉回醫方1繼續治療，患者仍舊沒有甦醒，持續呼吸機輔助呼吸。住院1月餘後，患者病情惡化，最終死亡。
患者的父母認為醫方在治療患者時未盡到高度謹慎的注意義務，未能積極完善相關檢查，早期採取有效治療措施控制病情發展，最終導致患者死亡，給患方造成巨大的精神傷害和物質損失，故訴至法院，要求兩家醫院給予賠償。
案件審理過程中，法院委託北京法源司法科學證據鑑定中心對本案進行鑑定。北京法源司法科學證據鑑定中心向本院出具《不予受理說明函》，以“被鑑定人患者死亡後未見屍體解剖記錄，同時被鑑定人診療過程涉及兩家醫療機構，故我中心認為本案超出我中心鑑定能力範疇”為由，不予受理。後法院再次委託北京中正司法鑑定所進行鑑定，鑑定所出具鑑定意見書對本案作出判定。
（一）醫方1在對被鑑定人患者的診療過程中存在以下醫療過錯：
1.患者2017年8月24日15:30-20:00這段時間，血壓一直偏低，波動在81-96/40-63mmHg，醫方未予積極處理，存在不足；
2.未積極採取有效措施改善低氧情況，存在不足；
3.對酸鹼中毒等併發症重視不足，未及時監測血氣分析、及時糾正，存在不足；
4.患者在醫方住院期間查過兩次心電圖，均提示異常心電圖，且心率一直快，醫方並未予以重視、請心內科會診，直接使用美託洛爾欠妥；
5.對患者觀察護理不到位；
6.在執行轉床時應嚴密監測患者的生命體徵，保證呼吸道通暢更為謹慎。
醫方上述醫療過錯行為中的第1項、第2項、第3項、第4項、第5項、第6項與患者的損害後果之間存在一定的因關係，建議醫方佔次要原因。最終的責任程度尚需法官結合本案其他證據材料進一步確定。
（二）醫方2在對被鑑定人患者的診療過程中存在以下醫療過錯行為：
1.病歷書寫不符合規範；
2.在操作過程中未盡謹慎注意義務，導致心臟驟停，加重器官缺氧，且未在病歷中分析心臟驟停的原因，存在不足；
3.未及時完善頭顱CT及請神經科會診，對病情評估不充分，存在不足。
醫方上述醫療過錯行為中的第1項與被鑑定人患者的損害後果之間不存在因果關係；醫方上述醫療過錯行為中的第2項、第3項與被鑑定人患者的損害後果之間存在一定的因果關係。建議醫方佔輕微原因。最終的責任程度尚需法官結合本案其他證據材料進一步確定。
在得到鑑定意見結論後，醫方2表示不認可鑑定結論，認為其醫療行為不存在過錯，與患者死亡之間不存在因果關係。醫方2提交《重新鑑定申請書》，申請對本案進行重新鑑定。
就申請重新鑑定的原因，醫方2主張：1.鑑定程序違法，具體表現在聽證會時，鑑定人沒有針對性的對鑑定意見書中的問題進行詢問，鑑定人沒有釋明就出具結論，其陳述和申辯不充分；
2.鑑定結論依據不足，即本案不存在鑑定意見中的“因導絲植入刺激心室壁而發生心臟驟停”的情況，用“不排除”的說法也不是認定事實的依據，故鑑定意見書毫無事實依據和證據支持。患者的心臟驟停是其自身原發的酸中毒、休克所致，而且經搶救，患者病情穩定，沒有加重其器官缺氧的情況，鑑定意見對此認定錯誤。
最終，法院認定醫方2提出的重新鑑定申請不符合相關法律規定，故對重新鑑定申請，法院不予准許。該鑑定意見書系有資質的鑑定機構依據法律規範作出，醫方2雖對鑑定意見不認可並申請重新鑑定，但未提供證據證明鑑定機構在作出鑑定結論中存在違反相應規範的情形，不符合法律規定的重新鑑定的情形。故對該鑑定意見書，法院予以採信，酌情
判決醫方1承擔30%責任，醫方2承擔10%責任。兩家醫院賠償患方各種費用約70萬元。本案一審判決後，醫方2不服判決提出上訴，目前處於二審審理過程中，本案的辦案律師向海曼律師指出，由於醫方未能提出有利證據推翻鑑定所的鑑定結論，二審維持原判的可能性極大。
重症肺炎來勢兇猛，早期評估如何算是充足？
重症肺炎快速進展，經搶救無效死亡的病例，臨床上經常遇到，本欄目也曾介紹過。當看到本案例的時候，從內心來說感覺醫方還是挺冤的。
患者從起病到危重也就是3天時間，首日就診就給予了口服抗生素治療，第二天覆診拍胸片明確診斷並靜脈使用抗生素治療，第三天繼續抗生素輸液，見病情較重就收入院住院治療。第四天，患者換床後喘憋嚴重，被轉入上級醫院治療，出現心跳驟停，上ECMO。患者病情進展迅速，實際致病菌是銅綠假單胞，當然這是在患者心跳驟停後才得到的結果回報，那時患者已經註定不可能再醒過來了。
作為一個在急診科混了15年的內科醫生，在病情評估的時候仍舊覺得戰戰兢兢。剛到急診工作的時候，當時的主任給老劉舉了一箇舊同事的例子，來說明急診科工作的潛在風險。
那是一個月黑風高的夜晚，北京某三甲醫院急診科一美女醫生即將結束急診輪轉，值完最後一個夜班就可以離開急診回病房去了。與往常一樣，急診內科診室就診的患者絡繹不絕。一個女孩由父親陪同來看急診，父親說女兒有點兒感冒還有些發熱，女孩說有些流鼻涕、嗓子疼，因為發熱感覺沒有精神。“感冒”是急診的常見病，化驗、開藥，患者就離院了。次日夜裡，女孩死在了家裡，屍檢診斷為急性重症心肌炎。於是，家屬不依不饒，找醫院、找政府……老劉當時就提了一個問題，重症心肌炎在早期是能夠準確識別的嗎？“很難，誰碰上誰倒黴！總不能所有感冒的患者都抽個心肌酶吧！”這種答案，可不是老劉想要的。如今，急診工作很多時候就是跟著感覺走，有的患者就是讓人感覺不對勁，完善檢查總有驚人的發現。如果放過了，可能執業生涯早就結束了。
重症肺炎也是如此，在患者發病初期，只是發熱、咳嗽、咳痰，如何能準確判斷一兩天後會進展為重症肺炎，呼吸衰竭，膿毒症？對照醫方1在患者三天的診治情況和社區獲得性肺炎指南，好像還是沒有原則性錯誤的。但回頭看這個患者，會進展為重症其實也並不是沒有痕跡可循的。
1.患者突發高熱，伴有咳嗽、咳痰，並且實際上患者起病時就有明顯的“呼吸急促”，並且還有胸痛。
2.家屬描述患者精神狀態極差，所以第二天又再次就診。
3.首診血常規中白細胞就有明顯升高，C反應蛋白已顯著升高超過100，複診時升高。
4.影像學檢查發現雙側肺炎。
5.患者在醫院工作負責維修醫療器械，經常到病房、門診去現場處理儀器故障，接觸各種醫療設備。
這也就是為什麼患者雖然是一個既往健康的男青年，但卻感染了綠膿桿菌，而門診使用的抗菌藥物根本就不能夠壓制住炎症。如果他能夠獲得足夠的重視，在早期就能使用較好的抗菌藥物，相信他應該還健在。由此，充分體會了急診抗感染的降階梯用藥理念，錯過了開始72小時，就可能錯過了一條命……
頸內靜脈置管，不排除導致心跳驟停？
醫方2對於鑑定專家將心跳驟停歸結為“不排除”因導絲植入刺激心室壁而發生心臟驟停非常不認可。頸內靜脈置管是否會導致心跳驟停？確實有這種可能，其原因就是可能刺激頸動脈壓力感受器而導致迷走神經反射，引發心跳驟停。可是對於一個心動過速同時伴有缺氧、高乳酸血癥、酸中毒、離子紊亂的患者，風吹草動都可能使得脆弱的小心臟停擺。
迷走神經反射導致心跳驟停到底有多可怕，臨床常見的就是氣管插管導致心跳呼吸驟停，插胃管時誤操作導致心跳驟停。還有文獻報道頸內動脈海綿竇瘻介入栓塞全麻術中、聲帶手術支撐喉鏡時、腰椎手術畢改變體位時、輸尿管鏡碎石長時間用力操作、靜脈麻醉下無痛宮腔鏡下取環手術時導致心跳驟停，在排除其他原因後，判定為迷走反射導致心跳驟停。
說回到頸內靜脈置管。頸內靜脈位於頸動脈鞘的外側，在穿刺過程中可能因為觸碰到頸靜脈竇，或施力過重刺激到頸動脈竇血管外膜中的頸動脈竇壓力感受器，而誘發迷走反射， 輕者導致心率下降、心肌收縮力減弱、血壓下降，重者導致意識喪失、呼吸暫停、心臟停搏。因此，有文獻指出，對心肺功能不全的患者，應慎用或禁用此操作，可選擇股靜脈或鎖骨下靜脈作為置管對象。即使實在需要置管，也應由技術熟練者操作，力求一針成功，避免反覆穿刺，並且在置管過程中應避免壓迫範圍過廣，施力過重，以免引發嚴重併發症。鑑定專家在評判的時候，考慮不排除在置管的時候，導管插入過深刺激到心肌壁導致心律失常，引起的心跳驟停。面對醫方的質疑，鑑定專家在對此進行評價時指出，“患者入院時雖然病情危重，但主要表現為意識昏迷，心臟問題還沒有表現出主要的病症”。
重症搶救時置管是必然的操作，有操作就有風險，在這種情況下引發的不良反應也好，意外也罷，是否需要承擔責任呢？本期案例給出了很好的解答。這些操作導致的不良後果是否是可以規避的呢？再次遇到危重患者，還敢嘗試這些操作嗎？
顧問律師
向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本期案例來自於北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940330791&n=1
責編 | 小脈
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