中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科何偉
拿到病理報告，患者一般是看不明白其中的內容，但又非常想知道自己到底是什麼情況，總是會追著醫生反覆諮詢……今天，專家來幫大家梳理肝癌病理報告中，最值得關注的重點內容有哪些?
l腫瘤細胞的類型。
l腫瘤數目和大小。
l腫瘤分化程度。
l癌栓。
l微血管侵犯(MVI)。
l衛星結節。
l手術切緣。
l淋巴結轉移。
以上因素可以用來幫助預測腫瘤的生長和擴散可能性，但存在高危因素並不絕對等同於很快會復發或者惡化，沒有高危因素也不代表可以放鬆警惕。
對於以上重點，常見的問題包括：
1.什麼是肝細胞癌、膽管細胞癌、混合細胞癌、轉移癌?
肝臟由多種不同的組織細胞構成，包括肝細胞、膽管細胞、血管上皮細胞等。肝癌是一個統稱，病理報告會描述腫瘤來源的細胞類型，而不同來源的惡性腫瘤在臨床的表現，治療方法和預後上具有很大的差別，細分為：
l肝細胞癌：腫瘤來源於肝細胞，常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等，肝細胞來源的腫瘤佔肝癌的大多數。
l膽管細胞癌：腫瘤來源於肝臟中的膽管細胞，腺癌最為常見。
l混合細胞癌：腫瘤中既有肝細胞的成分，也有膽管細胞的成分。
l肝轉移瘤：發生於肝外的惡性腫瘤細胞，通過血流等途徑擴散轉移到肝內而形成的腫瘤，具體的病理類型和肝外病灶的類型有關。最常見的肝轉移瘤為結直腸癌肝轉移。
2.腫瘤數目和大小有多重要?
準確記錄的腫瘤數目和大小可以反映肝內病灶的嚴重程度，也影響了腫瘤早中晚的分期。需要注意術前CT或MRI報告的腫瘤數目和大小，與病理報告中描述的可能有出入。
3.分化意味著什麼?
分化是腫瘤細胞惡性程度的等級，病理醫生通過顯微鏡下觀察腫瘤細胞的異常程度來判斷。
肝癌可以分為3個等級：高分化、中度分化或低分化，另外國際上也可依據Edmondson-Steiner分級按分化程度從好到差分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。
高分化意味著腫瘤細胞和正常細胞更相似，低分化意味著腫瘤細胞顯得更原始、更野蠻，所以低分化的腫瘤通常生長或擴散更快。
4.癌栓是什麼?
如果腫瘤細胞侵犯進入血管或者膽管中生長，當腫瘤增大到一定程度，就可以在CT、MRI或者手術標本中通過肉眼看到管道內的腫瘤，稱為癌栓。
一旦腫瘤侵犯血管或膽管形成癌栓，意味著腫瘤細胞容易通過血流或者膽管擴散轉移到肝臟其他位置或遠處的器官。即便手術切除可見的腫瘤和癌栓，體內仍然存在已經遊離的腫瘤細胞，術後復發的風險也很高。但這並不意味著腫瘤絕對已經擴散或無法治癒。通過術後的輔助治療，能在一定程度上減少復發風險。
5.微血管癌栓(MVI)是什麼?
血管癌栓指肉眼可見的侵犯血管癌栓，而MVI主要指肉眼不可見，但在顯微鏡下觀察到在細小的血管腔內的癌細胞團。MVI提示少數的腫瘤細胞已經侵犯到細小的血管，患者術後也有較高的復發風險。
這些細小的MVI可能分佈於腫瘤旁的不同位置，而顯微鏡下的檢查只能取幾個位置抽樣觀察，如果取材不全，檢出率也會受到影響。據統計，肝癌MVI的發生率為15%~57.1%。
6.衛星結節是腫瘤嗎?
衛星結節也被描述為子灶，顧名思義，主要是指主要的大腫瘤周圍的正常肝組織內，出現的肉眼或顯微鏡下可見的小癌灶。有人認為衛星結節是起源於MVI，當MVI和衛星結節不易區分的時候，可診斷為衛星結節。
出現衛星結節說明腫瘤開始向外播散，可能導致手術無法徹底切除全部腫瘤，因此，衛星結節也與術後復發相關。
7.如果我的報告提到MVI，衛星結節，意味著什麼?
這些結果提示患者是否具有較高的術後復發可能性。大部分的肝癌復發出現在術後2年內，對於高風險患者，醫生可能會更密切地安排複查隨訪。如果不幸復發，也能夠儘早發現腫瘤，及時治療，仍然可以有效的控制腫瘤，改善患者的預後。
8.切緣是什麼?切緣陽性意味著什麼?
外科醫生為了儘可能地將腫瘤切除乾淨，會在距離腫瘤一定範圍的位置將腫瘤和周圍的肝組織一併切除。病理醫生在標本上進一步檢查，確認切線位置的肝組織中是否有殘留的腫瘤細胞。如果切緣可見腫瘤細胞，或者切緣陽性，意味著肝臟中可能還有腫瘤沒有切乾淨。
大部分情況下，外科醫生為了達到腫瘤治療的根治性，會保證足夠的切緣。只有在少數情況下會出現切緣陽性的情況，例如腫瘤侵犯範圍較大，數量多，無法徹底切除腫瘤；或者由於腫瘤與周圍重要血管、膽管等組織關係緊密，為了保護重要管道和器官，無法保證足夠的切緣。在切緣陽性的情況下，患者應該與醫生溝通，考慮後續的治療辦法。
9.如何看淋巴結是否有轉移?
淋巴結是否有轉移是影響腫瘤分期的重要因素，其中淋巴結轉移的數目更關鍵。
肝細胞癌較少見淋巴結轉移，切除的標本中可能不包括淋巴結。而膽管細胞來源的肝癌較容易出現淋巴結轉移，外科醫生會切除特定位置或者可疑的淋巴結，送由病理醫生判斷是否有轉移。
病理報告包括清掃的淋巴結具體大小和位置，例如門靜脈旁，膽總管旁等。淋巴結的數目以簡潔的分數形式表示，例如3/12，分母12表示送檢了12枚淋巴結，分子3表示其中3枚淋巴結有轉移。
10.報告提及的肝纖維化、肝硬化結節意味著什麼?
大部分的肝癌與病毒性肝炎相關，其中以慢性乙型、丙型病毒性肝炎佔大部分。慢性肝炎會導致肝臟反覆炎症和修復過程，造成肝臟纖維化並慢慢變硬，形成大小不等的肝內結節，這個過程通常持續20年。部分肝硬化結節可能會發生惡變，形成肝癌。因此，肝癌的患者往往同時伴有肝硬化的情況。肝硬化會影響肝臟的正常生理功能。
對於有肝炎的患者，病理報告中還會描述肝炎的炎症活動程度及肝纖維化程度，由輕到中分別按G0～G4分級和S0～S4分期。這些結果提示患者需要關注肝功能變化的情況。
11.報告中提及的異形增生結節、上皮內瘤變是什麼?
肝癌的形成是細胞逐漸由正常到異常改變的過程，在不同階段表現為特殊的形態，這些形態可稱為癌前病變。報告中會描述所見的各種形態，如果已經明確惡性腫瘤的診斷，患者並不需要過多關注癌前病變。
12.特殊檢查是什麼，例如AFP、CD34、CK19、CD10?
除了通過肉眼和顯微鏡觀察腫瘤細胞的形態結構，病理醫生還需要用特殊的腫瘤標記物來協助診斷肝癌，稱為免疫組化檢查。這些標記物主要用於診斷腫瘤的來源，因此主要是供醫生參考，患者通常不需瞭解。
提醒注意：少數情況下，如果腫瘤類型難以通過常規的檢查確定，就需要補充用到更多的免疫組化標記物來明確診斷。進行額外的免疫組化檢查可能需要患者補充檢查費，同時也會延遲病理報告的發放。
總而言之，病理報告是患者在腫瘤的診斷和治療中非常重要的資料，記得妥善保管，理解病理報告中的重點內容也便於患者和醫生充分地溝通病情、安排治療和隨訪。
（責任編輯：齊鈺）
