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提到高血壓、高血糖、高血脂，大家一定不會陌生。但你可能不知道，在我國高尿酸血癥患者已達1.8億人，高尿酸血癥（HUA）已成為“三高”之後的“第四高”。國際上將“高尿酸血癥”的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L。由於“420”是HUA的診斷標準值420μmol/L，這個日期也能夠讓每個人都能更簡便地記住HUA的診斷標準，專家學者將每年的4月20日定為“高尿酸血癥日”。
一開始還以為痛風是小毛病，但痛起來是真要命……相信許多痛風患者一定都感同身受。在平日的痛風門診時，也經常有患者主訴“痛風發作時疼痛不堪，腳腫的連拖鞋都穿不進去，嚴重影響自己的日常生活；一年甚至可能發作個5-10次，實在太痛苦了；每次發作一直也是吃秋水仙鹼，別嘌醇，苯溴馬隆等來控制，什麼藥物都吃過了，但總是反覆發作，症狀不見得好；以前每次吃幾天也能控制，現在吃這些都沒什麼用了，而且副作用太大，每次吃都會拉肚子、嘔吐、有時候還會胃不舒服，現在不敢吃了。常問的問題也是還有什麼方法能幫他們擺脫痛風折磨？到底該怎麼治療才好？能不能徹底治好？
因此，如何快速、安全的鎮痛是每位痛風患者都很關心的問題。
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痛風的止痛藥物選擇
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一，緩解痛風急性發作的內服止痛類藥物，主要為秋水仙鹼，非甾體抗炎藥（NSAIDs)，糖皮質激素等。
秋水仙鹼是第一個用於痛風抗炎鎮痛治療的藥物，目前仍是痛風急性發作的一線用藥。雖然有很多服用秋水仙鹼的痛風患者有嘔吐、腹瀉等嚴重副作用，但臨床上對它的使用已經十分規範和成熟。目前國內外指南中均強調秋水仙鹼小劑量治療急性痛風發作，其不良反應明顯減少。
NSAIDs也是痛風急性期一線用藥，建議早期足量服用 、首選起效快、胃腸道不良反應少的藥物。可進一步分為非選擇性和選擇性兩類：選擇性這類藥有：塞來昔布、依託考昔等。非選擇性這類藥有：布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛等。目前指南比較推薦使用選擇性COX-2抑制劑，效果好且副作用小，特別是對胃腸刺激作用比較小。
糖皮質激素在痛風急性發作期鎮痛效果與NSAIDs相似，但能更好地緩解關節活動痛。雖然起效快，但為防止激素濫用及反覆使用増加痛風石的發生率，目前指南將糖皮質激素推薦為二線鎮痛藥物，僅當痛風急性發作累及多關節、大關節或合併全身症狀時，才推薦使用。
此外，新型痛風抗炎鎮痛藥物IL-1拮抗劑也逐漸用於痛風的治療和預防。
二，緩解痛風急性發作的外用止痛類藥物，一般為非甾體抗炎藥的外用劑型，主要以扶他林為主。
扶他林乳膠劑是一種外用抗炎止痛藥，其主要成分為雙氯芬酸鈉（非甾體抗炎藥的一種），局部應用其有效成分可穿透皮膚到達炎症區域，改善關節滑膜的充血、滲血等炎症反應，使痛風的炎性腫脹顯著減輕，可有效緩解觸痛和活動性疼痛。
藥物治療的注意事項
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目前不少痛風患者都有一個很大的誤區，就是“痛風服藥=肝腎功能受損”。 很多患者和家屬因懼怕痛風藥物副作用，拒絕長時間服藥，往往在病情控制後很快停藥，以及不規範使用痛風藥物，濫用不明藥物，藥酒，甚至保健品等，導致病情反覆發作，傷肝傷腎，痛風石形成。因此，在藥物治療的過程中，我們應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證和高尿酸血癥的分型，並遵循醫囑，正確服用，從而減少不良反應，以達到有效治療。
秋水仙鹼的不良反應隨藥物劑量增加而增加，常見的有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，症狀出現時應立即停藥。長期使用可導致轉氨酶升高，白細胞降低，腎功能損害等。目前長期小劑量的使用方法（3~6月），副作用小，可起到預防痛風發作的作用。
NSAIDs是常見的抗炎鎮痛藥，由於可能會導致腎臟缺血，誘發和加重急慢性腎功能不全等不良反應。老齡、 腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應慎用。因此，對於痛風合併腎功能不全患者，建議慎用或禁用NSAIDs, GFR
<60 mg • d-1 •(1.73 m2)-1時不建議長程使用,GFR<30 mg • d-1 •(1.73 m2)-1時禁用。此外，兩類NSAIDs藥也是各有優缺點。非選擇性 NSAIDs藥可能影響小劑量阿司匹林的抗凝活性，因此，引起胃腸道損傷（如引起消化道出血）風險更大。但對於心血管的風險更小。選擇性 NSAIDs藥則相反，胃腸道不良反應和頭暈的發生率更低，但心血管方面的風險相對要多。
由於激素長期使用的副作用畢竟還是很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃潰瘍等，但短期使用問題不大，主要預防胃腸道反應比如胃和十二指腸潰瘍、消化道出血等。故只有當上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時才可選擇使用。
至於是單藥使用還是聯合用藥，臨床上對嚴重痛風、劇烈疼痛者，可聯合用藥：比如秋水仙鹼+糖皮質激素，或者秋水仙鹼+非甾類消炎藥。不提倡非甾類消炎藥+糖皮質激素激素的聯合，因為二者對胃腸粘膜的損害都很明顯，容易導致消化道出血。
痛風的止痛治療
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一，減少活動，臥床休息，抬高患肢，避免痛風受累關節負重；大量飲水，避免攝入富嘌呤食品，嚴格戒除飲酒，注意患肢保暖避免受涼。
二，急性發作時，局部冷敷可以減輕局部炎症和疼痛。
三，藥物治療
根據《中國高尿酸血癥及痛風診療指南（2019）》，痛風急性發作期的抗炎鎮痛治療應遵循以下幾點：
- 儘早使用小劑量秋水仙鹼或 NSAIDs （足量、短療程），對於上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，可全身應用糖皮質激素。
- 累及多關節、大關節或合併全身症狀的患者，可首選全身糖皮質激素治療。
- 發作累及1~2個大關節時，有條件者可抽吸關節液後，關節腔糖皮質激素治療。
- 疼痛VAS>=7分，或>=2個大關節受累，或多關節炎，或一種藥物療效差的患者，可聯合兩種抗炎鎮痛藥物，如小劑量秋水仙鹼與NSAID或小劑量秋水仙鹼與全身糖皮質激素聯用。
- 有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者，建議優先考慮選擇性C0X-2抑制劑。
- 疼痛反覆發作、常規藥物無法控制的難治性痛風患者，可考慮使用IL-1或TNF-a拮抗劑。
止疼永遠不是藥物治療痛風的關鍵
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長期降尿酸治療是根治痛風的關鍵。痛風患者雖然急性疼痛控制下來的，但後面緩解期的自我預防和治療也是非常重要的。國內外學者均建議在痛風發作控制2〜4周後起始降尿酸藥物治療；已服用降尿酸藥物治療的患者，急性發作期不建議停藥。由於痛風患者開始服用降尿酸藥物後，可能血尿酸水平的波動會引起關節內外的痛風石或尿酸鹽結晶溶解，導致痛風性關節炎反覆發作。推薦所有痛風患者血尿酸水平控制＜360mmol/L,嚴重痛風患者血尿酸水平控制＜300mmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在＜180mmol/L。
因此，國內外指南均推薦的預防痛風發作的藥物治療方案為：
- 首選小劑量（0.5~ 1.0 mg/d）秋水仙鹼預防痛風發作，至少維持3〜6個月使用。腎功能不全患者，根據eGFR調整秋水仙鹼用量。
- 不能耐受秋水仙鹼的患者，建議小劑量NSAIDs （不超過常規劑量的50%）或糖皮質激素（強的松 <=10 mg/d）預防發作，至少維持3~6個月。
- 建議從小劑量起始降尿酸藥物治療，緩慢加量，避免或減少痛風發作。
總結一下，治療痛風一定是場持久戰。痛風急性發作後不要馬上用降尿酸藥，誘發炎症反覆。應迅速控制炎症，積極止痛和恢復功能。做到：
- 減少活動，切勿對患處進行按摩等物理活動；
- 平臥休息；
- 適當冰敷，緩解疼痛；
- 及時就診，遵循醫囑，規範服用藥物；
- 疼痛緩解之後，切勿自行停用藥物；
- 定期複診，監測血尿酸及肝腎功能，同時足量飲水。
只有血尿酸持續穩定地控制達標，才能消除症狀，從根本上預防痛風反覆發作。
供稿：上海市醫學會內分泌分會高尿酸血癥學組
作者：
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