9月24日（今日）凌晨，《金融時報》揭曉2020《金融時報》-麥肯錫年度最佳商業圖書，美國科學院院士安妮·凱斯、2015年諾獎得主安格斯·迪頓最新力作《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來》獲獎。
美國中年白人死亡率奇高，究竟是什麼原因？資本主義是否走入危機？今日美國如何陷入困境？聽聽諾貝爾獲獎學者如何談美國的醫療制度危機。
下文整理自北京大學教授劉國恩老師為《美國怎麼了》所作推薦序。
劉國恩
北京大學國家發展研究院長江學者特聘教授
北京大學經濟管理學部副主任
國務院醫改專家諮詢委員會委員
經濟學家應該對普林斯頓大學經濟學家安格斯·迪頓教授及其傑作並不陌生，比如2013年出版的暢銷書《逃離不平等》。
圖：安格斯·迪頓教授
我在20世紀90年代初開始注意迪頓教授的研究，這主要源於他在經濟學頂刊發表的幾篇關於健康與收入分配的必讀論文。事實上，他的長期研究系統性地推進了人們對於貧困、健康、消費與發展經濟學的認知，為人們深刻了解相關問題奠定了堅實的微觀經濟學基礎。也因此，他於2015年獲得諾貝爾經濟學獎。
圖：安格斯·迪頓教授和夫人安妮·凱斯
2019年，迪頓教授與夫人（也是同事）安妮·凱斯教授出版了一本新書，中文版叫《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來》。這是一本非常值得花時間細讀的佳作，也是我近來難得一口氣讀完的新書。
該書所論主題相當複雜，有些主題飽受爭議，尤其是在當下。然而，作者勇於直面諸多尖銳問題，運用超凡的駕馭能力，逐一道出精彩見解，其中不乏顛覆常人直覺的觀點，讓人腦洞大開。平心而論，這些觀點若不是出自兩位經濟學大師的力作，我未必會反思自己很多與書中觀點相悖的看法。當然，我也未“照單全收”這本書中的所有結論。
在論及正文之前，值得一提的是，他們令人敬佩的謙卑態度和科學精神。
在這本書中，他們始終把大眾讀者視為首要尊重的對象。在他們揮灑自如的筆下，儘管論述的是人類大是大非的問題，很多涉及學術性很強的經濟學、政治學、社會學以及醫學相關命題，字裡行間無不呈現他們對非專業讀者進行的精心裁剪和深入淺出的耐心安排，漂亮的敘事文風更讓人愛不釋手。與此同時，他們對所論問題的嚴謹態度並未打折，與其發表的學術論文並無二致。針對關鍵的史料、數據、方法以及相關發現，他們要麼給出自己堅信的肯定答案，要麼向讀者坦承他們的認知侷限或明示結論的不確定性。
如果要全面領會《美國怎麼了》的深刻內涵，不妨先瀏覽一下《逃離不平等》一書。
《逃離不平等》是一部關於工業文明如何促進人類經濟繁榮的鉅著，基於大量的史料實證數據，全景式地展示了250年以來，得益於資本主義市場經濟主導的工業文明，人類總體上首次成功逃離了有史以來長期遭受的極度貧困與過早死亡的“馬爾薩斯陷阱”。
與此同時，因為各國的長期經濟增速差異，貧富國家的人均收入差距也隨之擴大不少。
《美國怎麼了》的視角和論點則迥然不同，可以說是以揭示《逃離不平等》成功故事背後的負面問題為主線，展開了對美國在新世紀出現的社會“逆繁榮”現象進行的深刻剖析和尖銳批評。用他們的話說，這本書的主題“沒有那麼令人振奮。它記錄了絕望和死亡，批評了資本主義的多個方面，並對全球化和技術變革在今日美國是否卓有成效提出了質疑”。
《美國怎麼了》的視角和論點則迥然不同，可以說是以揭示《逃離不平等》成功故事背後的負面問題為主線，展開了對美國在新世紀出現的社會“逆繁榮”現象進行的深刻剖析和尖銳批評。用他們的話說，這本書的主題“沒有那麼令人振奮。它記錄了絕望和死亡，批評了資本主義的多個方面，並對全球化和技術變革在今日美國是否卓有成效提出了質疑”。
《美國怎麼了》開門見山地向讀者展示了一幅美國當下逆繁榮變化的悲觀圖景。基於對美國曆年死亡記錄的精心分析，兩位作者發現了令人吃驚而又沮喪的社會逆轉現象，他們稱之為“絕望的死亡”流行病。
自20世紀最後10年以來的近30年，美國未受大學教育的白人勞工階層佔了工作人群的38%，他們的命運遭受了前所未有的重創，從而成為因絕望而死亡的最大犧牲品，且人數不斷增長。
導致“絕望的死亡”的三大“殺手”分別是濫用阿片類藥物中毒、酒精中毒的肝病以及自殺。而在同一時期，接受大學教育的白人並未經歷如此遭遇，儘管同期的期望壽命增長顯著低於戰後數十年的“黃金”時光。更令人難以想象的是，長期處於社會經濟劣勢的黑人，雖然其絕對死亡率仍然高於白人，平均壽命增長也幾乎停滯，但沒接受大學教育的黑人隊列在同期並未出現“絕望的死亡”流行病抬頭的惡劣趨勢。
《美國怎麼了》開門見山地向讀者展示了一幅美國當下逆繁榮變化的悲觀圖景。基於對美國曆年死亡記錄的精心分析，兩位作者發現了令人吃驚而又沮喪的社會逆轉現象，他們稱之為“絕望的死亡”流行病。
自20世紀最後10年以來的近30年，美國未受大學教育的白人勞工階層佔了工作人群的38%，他們的命運遭受了前所未有的重創，從而成為因絕望而死亡的最大犧牲品，且人數不斷增長。
導致“絕望的死亡”的三大“殺手”分別是濫用阿片類藥物中毒、酒精中毒的肝病以及自殺。而在同一時期，接受大學教育的白人並未經歷如此遭遇，儘管同期的期望壽命增長顯著低於戰後數十年的“黃金”時光。更令人難以想象的是，長期處於社會經濟劣勢的黑人，雖然其絕對死亡率仍然高於白人，平均壽命增長也幾乎停滯，但沒接受大學教育的黑人隊列在同期並未出現“絕望的死亡”流行病抬頭的惡劣趨勢。
兩位作者隨後用大量篇幅討論“絕望的死亡”之因。我最為欣賞的是其論證的“靶向”方法學。以第十章為例，題為“歧途：貧困、收入與經濟大衰退”。憑直覺，我猜想這十有八九是所論問題的“元兇”——靶點。然而，經過抽絲剝繭的分析，他們圖文並茂地逐一予以“斃”之。說到貧困，他們證明了在過去30年，白人勞工的“絕望的死亡”流行病的蔓延與美國貧困人口的分佈並不相關，所以主因一定不是他們比其他群體更窮。
圖：美國失業工人走上街頭
關於收入不平等，人們可能猜想其也是罪魁禍首。然而，他們認為，絕望的陷阱並非因為最頂尖的1%富人變得更富，而是因為絕望的人群所在的社區和工作場所發生了災難性退步，致使其收入、工作、家庭、婚姻狀況全面崩潰。同理，他們基於1929年和2008年兩次經濟危機的數據分析，並未發現期間“絕望的死亡”人數激增，因此認為“劍指經濟危機”也是認知歧途。他們還補充了國別比較分析，進一步論證了歐洲國家同期也經歷了經濟衰退、政策緊縮和高失業，然而都未曾發生類似的“絕望的死亡”流行病。
值得一提的是，作者在此也沒有迴避一個頗為尖銳的說法：遭受“絕望的死亡”流行病侵害的一代人，也許是自身“喪失了勤奮精神”而懶得努力工作與積極上進的後果。對此，他們不以為然，並運用勞動力市場的供需原理爭辯：如果是因為勞動力供方不務正業的行為，就業下降應該伴隨市場工資上升才對，可實際數據顯示的卻是二者雙降，所以最有可能是勞動力市場需方的萎縮所致。
拜讀至此，我按捺不住自己的好奇心，迫不及待地想知道他們究竟能解密什麼驚人答案。從微觀的角度看，兩位作者明確認為，“美國的醫療制度危機是造成沒落和絕望的最直接原因”。
這裡，如同大多批評美國醫療體制的典型說法，他們也集中痛斥美國醫療的最大“表徵”：一方面，支出了佔GDP（國內生產總值）18%的鉅額醫療費用，全球之最；另一方面，又未取得相應最好的健康結果，其驚人的浪費和低效似乎不言而喻。
不僅如此，巨大的醫療負擔還“正在耗盡美國人的生存基礎”，最終導致災難性的“絕望的死亡”。但這並非看點，兩位作者真正的重點是——美國醫療體制究竟錯在哪裡。他們的答案是美國的醫藥、醫療和保險體系構成的供給側隱形“聯盟”，憑藉其自身強大的市場能力，加上游說政府為其變相壟斷、尋租提供“保駕護航”，共同牟取快速增長的醫療暴利。這對為員工購買醫保的僱主而言，不得不通過降低人員工資轉嫁成本；對於沒有醫保的人群而言，情況自然更糟。
再從宏觀層面分析，兩位作者認為根源在於美國資本主義在解決社會保障矛盾時的制度缺陷。他們辯稱，主要因為醫療市場的信息不對稱性，為資本主義締造繁榮的市場競爭難以奏效，進而不可能為醫療服務的供需雙方提供雙贏結果。
圖：大規模醫療事故
如要解決美國醫療的上述重大問題，路在何方？兩位作者坦承，他們無意也無力在這本書中繪製美好的醫療改革和社會保障藍圖，但仍然嘗試給出一些建設性意見。其中，他們特別強調二次收入分配和建立社會醫療保障的重要性。他們指出，美國目前的稅收制度需要改革，使其為全民提供更為公平的收入分配和社會保障，而不是當下的“劫貧濟富”。不過，他們也再三聲稱，明確不贊成優先考慮對收入頂端的所有富豪課以重稅來“劫富濟貧”。這裡，他們特別強調了區別“不平等”和“不公平”的重要性，前者包含了合法收入的差距，後者則是不義之財的結果。所以，公共稅收政策的改革應該著力於如何“限制尋租和減少掠奪”，而“不必對被普遍認為公平收入的那一部分收入和財富徵收高額稅賦”。他們不無哲理地比喻道：“阻止小偷的正確方法是不讓他們偷竊，而不是給他們加稅。”
至於如何才能成功改革美國的稅收政策、社會保障及其醫療體制，兩位作者並未進一步展開論證，我想也不該做更多苛求。客觀而言，這既非這本書的篇幅所能涵蓋的內容，也不是僅憑兩位作者就能完成的重任。溫家寶總理在任期間曾經說 “醫改是一項世界性難題”，此話真的一點兒也不誇張。關注各國醫改的讀者朋友也許知道，迄今為止，還未發現哪個國家的醫療制度堪稱典範，足以成為眾多國家效仿的模式。
事實上，醫療制度何去何從正越來越成為影響各國政治、社會、經濟發展取向的重大議題，也是各國爭論不休的熱點、焦點問題。在此，請容我對此書的結論要點從不同的視角談三點個人之見。
01
關於醫療市場的競爭問題
在國際醫改和健康經濟學文獻中，一方面，大家普遍認同經濟學諾貝爾獎得主肯尼斯·阿羅教授關於醫療市場具有信息不對稱的一般性特徵；另一方面，也開展了大量關於醫療市場競爭效應的實證研究。
雖然研究結果不盡相同，正面、負面的都有，但就我所知，競爭有利於促進服務效率、醫療質量甚至成本管理的實證文獻仍是主流。哈佛大學商學院被譽為“競爭戰略之父”的邁克爾·波特教授甚至聲稱，美國醫療問題的癥結非但不是競爭本身或過度，而恰恰是缺乏有效競爭所致。
02
關於醫療費用增長問題
對此，我特別贊同哈佛大學經濟學家大衛·卡特勒強調的一個觀點：醫改經濟學分析不該以控制醫療費用上漲為目的，而應聚焦於分析每一美元醫療開支的健康回報是否值得。
芝加哥大學諾貝爾獎得主羅伯特·福格爾也曾在相關論著中獨立提出了高度一致的見解。基於這個邏輯，國家醫改的要務之一應是加強對醫藥技術和臨床服務開展系統的經濟學成本效益評價，從而不斷完善醫保目錄和支付手段。
事實上，各國近年來的確也正在此方面不斷推進相關工作，包括中國的全民醫保近期開展的藥物經濟學評價，以及英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）和美國臨床與經濟評價研究所（ICER）等機構發揮的重要作用。
03
關於美國資本主義與社會保障制度
眾所周知，歐洲主要國家的資本主義制度伴隨了強烈的高稅收、高福利的國家社會保障色彩，美國長期踐行的則更是以捍衛“個人選擇自由”為核心價值觀的資本主義制度，主張“小政府、大社會”的價值取向和公共政策。
因此，如要推行更為徹底的社會保障和全民醫保制度，必定要求美國民眾放棄更多的個人選擇和資源支配權，從而讓位於政府扮演更大的資源配置角色。對於美國人而言，此舉非同小可，而是大是大非問題，更不是總統、政府、國會說了就能算事。
想想看，歷經多少前任總統的醫改嘗試失敗之後，奧巴馬總統好不容易成功通過了美國全民醫保法案，也還險些因此被控為有悖美國自由精神的“違憲”之舉而被彈劾。雖然逃過此劫，但特朗普上臺後，仍舊以同樣理由繼續著推翻該法案的努力。
目前來看，美國全民醫保的命運仍然堪憂。即使兩位作者也在這本書的結尾章節告誡，“我們也清楚地意識到政府的危險，更大的政府意味著更多的尋租空間和更大的不平等”。他們坦言，曾經考慮以“資本主義的失敗”為部分副書名，但最終選擇了“資本主義的未來”，表達其希望擁有的更美好的未來。
以上只是我的幾點淺見，既不全面，更談不上正確與否，就當拋磚引玉吧。
最後，我還想與青年讀者囉唆兩句如何更好地閱讀這本書的體會。這本書既涉及很多政治性很強的議題，又不乏學術性很深的研究問題。因此，我會盡量學習兩位作者的治學精神，對於書中呈現的爭議性、衝擊性很強的觀點結論，無論我們同意與否，接受還是棄之，只要堅持開放性、批判性的思維態度，相信更會受益匪淺。無論如何，我相信大多讀者不會後悔閱讀此書。
美國怎麼了
絕望的死亡與資本主義的未來
Deaths of Despair and the Future of Capitalism
[美]安妮·凱斯（Anne Case）
[美]安格斯·迪頓（Angus Deaton）著
《紐約時報》《華爾街日報》暢銷榜作品， 2020 《金融時報》 -麥肯錫年度最佳商業圖書 美國科學院院士安妮 ·凱斯、2015年諾獎得主安格斯·迪頓新作
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