局麻藥利多卡因用藥須知。
病例回顧
8:25
患者因“摔傷致右側下眼瞼疼痛，流血十餘分鐘”就診，擬“右側下眼瞼裂傷”行清創縫合術。
8:50
術中局部浸潤注射利多卡因針（0.2 g/10 ml），經1:1稀釋後取約3 ml。約十分鐘後患者訴畏寒，頭暈，並逐漸加重，出現雙手抽動，頭部搖晃。當時患者神志清楚、對答切題、面色稍蒼白、手足末梢較冷，血壓120/78 mmHg、脈搏78次/分。
9:02
考慮局麻藥過敏反應及毒性反應可能，立即給予面罩吸氧，建立靜脈通道，保暖。同時急診將病人送至住院部搶救，到達病房，仍寒戰、雙手抽動、頭部晃動、呼喚睜眼、可應答。疼痛定位檢查不能配合、較煩躁、雙手足末端冷，血壓109/62 mmHg、心率100次/分、血氧92%。
立刻給予雙管補液，地塞米松針10 mg靜注抗過敏、安定10 mg靜注抑制抽搐、給予靜脈注射20%脂肪乳拮抗局麻藥作用。
9:40
患者意識喪失、頸部大動脈波動消失、呼吸暫停，考慮呼吸心跳驟停。立刻給予胸外按壓，約10秒鐘；患者意識恢復、呼吸恢復，心率100次/分、血氧89%、血壓90/50 mmHg，仍持續抽搐、繼續加強補液，15分鐘後再次應用安定針10 mg抑制抽搐，連接心電監護提示竇性心動過速。
10:20
患者接受頭部CT，上腹部CT檢查未見顱內、腹腔出血，醫師不考慮胸腔出血。患者此時神志清楚、對答切題、查體合作，仍反覆抽搐、寒戰。血壓100/60 mmHg、心率95次/分、血氧98%、血糖9 mmol/l。
多科會診同意局麻藥過敏或毒性反應，給予異丙嗪、甲強龍、脂肪乳，並加強補液。且給與咪唑安定，採取保暖、導尿等抗過敏。抑制抽搐，拮抗局麻藥作用，補充血容量等治療。
11:00
患者神志清楚、對答切題、抽搐停止、面色紅潤、皮膚溫暖，血壓104/69 mmHg、心率90次/分、血氧100%、導尿850 ml。病情較穩定。患者生命體徵平穩 ，搶救成功。
思考1 患者為何種藥物引起過敏反應或毒性反應？
患者使用利多卡因針局部麻醉約十分鐘後患者訴畏寒，頭暈，並逐漸加重，出現雙手抽動、頭部搖晃、當時神志清楚、對答切題、面色稍蒼白、手足末梢較冷、血壓120/78 mmHg、脈搏78次/分。患者未合用其他藥物，故考慮為利多卡因引起的過敏反應和中樞神經毒性反應。
思考2 過敏原因可能是什麼？
過敏反應可能由於患者自身體質問題。中樞神經毒性反應的發生可能由於用藥在皮膚血管豐富的部位，吸收快，容易發生毒性反應，而藥物濃度較高時，毒性反應發生率高。此例患者過敏反應考慮面部血管神經豐富、吸收快，引起藥物過敏反應。
思考3 該案例中過敏搶救用藥是否合理？
本病例中全身過敏反應選擇使用地塞米松針不合理，根據《全身性過敏反應的緊急處理-Up To Date》中建議，全身過敏性反應初始治療選用藥物是：腎上腺素。 應儘快肌內注射腎上腺素，之後通過肌內注射或靜脈注射再給予腎上腺素。
思考4 利多卡因過敏搶救原則及正確搶救步驟流程是什麼？
（1）停止注射局麻藥；
（2）保護氣道給純氧，必要時進行氣管插管控制氣道，避免低氧血癥和高碳酸血癥。一般採取過度通氣，且此時應該快速建立氣道，避免使用局麻藥進行表麻；
（3）抑制抽搐，可選用咪達唑侖或丙泊酚。若抽搐仍不能制止，在有氣管插管條件及麻醉機的前提下可考慮給予肌肉鬆弛藥；
（4）維持血流動力學穩定，局麻藥中毒的患者可能需要較長時間的循環支持至藥物代謝排出體外。治療心律失常及心跳停止，應立刻啟動心臟復甦術（CPR）的流程；
（6） 儘快使用20%的脂肪乳劑有效控制抽搐 。
思考5 利多卡因過敏反應或毒性反應如何避免？
（1）使用利多卡因作局部浸潤麻醉前應詳細詢問患者病史，瞭解其藥物過敏史和藥品不良反應史，尤其是有過敏性傾向和特異質的患者；
（2）過敏體質患者可能對多種物質過敏，不論其是否使用過局部麻醉藥，體內都可能形成抗體而易發生變態反應，可以先做利多卡因皮試；
（3）預防利多卡因毒性反應的關鍵措施是注射時防止藥液直接注入血管內引起毒性反應，減少過快吸收入血，提高機體耐受能力；
（4）鑑於利多卡因潛在的神經毒性，臨床應用時應根據手術需求和給藥部位的不同，嚴格控制給藥濃度和給藥劑量。由於利多卡因常規劑量（0.5％）也可能發生毒性反應，故應嚴格按藥品說明書用藥，避免藥量過大或濃度過高，使用最低有效劑量，並提高對其毒性反應的警惕性；
（5）用藥過程中密切觀察患者的情況，加強醫護人員急救培訓，備好氧氣和急救藥品，提高搶救成功率。
思考6 對利多卡因過敏患者還可使用哪些局麻藥？
局麻藥物分為酰胺類和脂類，酰胺類局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因；脂類局麻藥包括普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因；如患者對利多卡因過敏，可以選擇脂類的局麻藥物，例如尚無交叉過敏的反應報道的普魯卡因。
參考文獻：
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10.15887/j.cnki.13-1389/r.2015.08.111本文首發：醫學界臨床藥學頻道
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