病 例
一位長期穩定的冠心病患者，近來突然出現頻繁的心絞痛發作，自以為患病多年“經驗豐富”，加大藥量就能解決問題，沒成想疼痛沒緩解反而變成持續性，多虧撥打了120去了醫院，醫生診斷為“急性心肌梗死”。經過急診冠脈造影加支架植入手術，才脫離危險。
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本案例給我們的提示：
①長期穩定的冠心病一旦出現不穩定比如心絞痛頻繁發作、程度加重或時間延長，就應該及時就診。
②有胸痛及時撥打120（這個患者做對了）。
③重視不穩定型心絞痛。
在臨床工作中這樣的情況並不少見，我們總感嘆這些病人如果能儘早就診，也許不至於從心絞痛發展到急性心肌梗死，甚至險些丟掉性命！今天我們就來談談有關話題。
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穩定或不穩定是咋回事？
冠心病心絞痛90%以上是由於冠狀動脈（心臟上的血管）內膜動脈粥樣硬化形成了斑塊（突出於血管腔），造成血管管腔狹窄（油路堵塞供不上油），不能滿足心肌供血需求而出現的症狀。
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心絞痛病情的穩定或不穩定與這個粥樣斑塊的穩定（斑塊未破、死火山）或不穩定（斑塊破裂、活火山）密切相關！斑塊是由脂核（餃子餡）和纖維帽（餃子皮）組成。當脂核過大、纖維帽太薄，斑塊就容易破裂，而出現不穩定型心絞痛。因此防治的重點就是穩定斑塊 （餃子不破、火山不噴）。
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什麼是穩定型和不穩定型心絞痛？
穩定型心絞痛
穩定型心絞痛也稱穩定勞力性心絞痛（與活動相關），是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由於心肌需求量的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧產生的臨床症狀。
其症狀包括髮病次數、疼痛程度及持續時間等在幾周內相對穩定，沒有太大變化。其穩定只是相對而言，並不是沒有症狀（沒有症狀的叫無症狀性心肌缺血，屬於冠心病的一種，具有潛伏性不易被察覺）。
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不穩定型心絞痛
除穩定型心絞痛外的所有心絞痛均屬於不穩定型心絞痛範疇。
①初發勞力性心絞痛：1個月內新發生的心絞痛，輕微活動可誘發。
②惡化勞力性心絞痛：原為穩定型心絞痛，在1個月內疼痛發作的頻率增加、程度加重、時間延長、誘因發生變化、藥物作用減弱（如本例）。
③自發性心絞痛：比如變異型心絞痛，休息狀態下發作或較輕微活動即可誘發，發作時心電圖ST段抬高。
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值得提醒的是穩定型心絞痛並不是絕對意義上的穩定，在一定時間內遇誘因有可能轉變為不穩定型心絞痛，有進展成急性心肌梗死的高度危險性（如本例）。
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不穩定型心絞痛如何處理？
①住院治療：尤其是疼痛發作頻繁或持續不緩解及高危組應立即住院。
②一般處理：臥床休息、心電監測、缺氧者吸氧、劇痛者鎮痛。無論血脂是否增高均應及早使用他汀類藥物如阿託伐他汀，可促使斑塊穩定。
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③緩解疼痛：硝酸酯類如硝酸甘油、消心痛。勞力性心絞痛使用β阻滯劑如倍他樂克；自發性心絞痛使用鈣拮抗劑如硝苯地平、硫氮卓酮。
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④抗凝抗栓：阿司匹林、氯吡格雷和肝素。
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⑤極高危者可行急診冠脈造影，考慮PCI（介入）治療。
穩定型心絞痛患者出現不穩定型心絞痛要重視，老年冠心病患者出現不明原因的心衰、休克和暈厥也要重視。
