來了一位高血壓患者，吃著3種降壓藥，找了好多人，換了好多藥，可是血壓還是160/100，這可咋辦？
我拍出來各種因素干擾，排除了繼發性高血壓，最後認為確實屬於難治性高血壓，隨後給他加了第四種降壓藥。
他擔心副作用太大，我說這也是沒辦法的辦法，當然少吃藥好，不吃藥更好，但是現在3種藥降不下來，只能再加一點降壓藥。
經過進一步調整，目前吃著四種降壓藥，他的血壓降到140/90以下了。
那麼是不是遇到吃3種降壓藥，血壓不達標，就得加第四種降壓藥？
當然不是！
我們的一步一步來：
一、排除用藥不規範
有人雖然吃著3種降壓藥，但依從性差，就是沒按時規律吃藥，三天打魚兩天曬網，總是不能按時吃藥，也會導致血壓不正常。
再者就是聯合用藥不規範，吃一種降壓藥不行，加到兩種，加到三種。但並不是所有的降壓藥都可以隨便聯合，必須在專業醫生指導下，正規科學的聯合用藥。
比如普利和沙坦本來就是一大類降壓藥，不能一起使用，常規的聯合用藥：
普利/沙坦＋地平＋利尿劑，這是最常用的3種降壓藥聯合方案，根據心率也可以加用洛爾類降壓藥。
二、排除生活因素沒有控制好
控制血壓，不僅僅是降壓藥，首先的基礎是健康生活，有人把降壓的任務全部交給降壓藥，肯定不行。因為肥胖、不控制飲食、熬夜、不運動等等都會升高血壓，如果吃3種降壓藥，血壓還是高，先看看自己是否熬夜、肥胖、不運動、沒有低鹽飲食，長期酗酒等等這些因素都得先去除掉。
三、排除藥物引起
一些長期服用的藥物會引起血壓升高，比如口服避孕藥、環孢素、促紅細胞生成素、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、抗抑鬱藥，可卡因及某些中藥( 如甘草、麻黃) 等。看看自己有沒有長期服用這些藥物。
四、其它疾病沒有控制好
腎病進行性加重，糖尿病、 血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮等，都會導致血壓控制不理想。
五、排除繼發性高血壓
如果沒有上述情況，還得排除繼發性高血壓，繼發性高血壓的原因也有很多，比如：
腎病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、肢端肥大症、睡眠呼吸暫停綜合徵等等等等都會導致血壓控制不理想。
如果排除上述5種可能，那麼就要考慮難治性高血壓。
六、難治性高血壓
在改善生活方式基礎上，應用了可耐受的足夠劑量且合理的 3 種降壓藥物，包 括一種噻嗪類利尿劑，至少治療 4 周後，血壓值仍在目標水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。
對於難治性高血壓，還是要先對照自己健康生活是否嚴格遵守，如果已經非常嚴格的健康生活，那下一步只能調整藥物治療。
選擇常規劑量的普利或沙坦 + 地平 + 噻嗪類利尿劑，也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。可依據患者特點加用第四種降壓藥。首先推薦的是醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）。β 受體阻滯劑（洛爾類）、α 受體阻滯劑（唑嗪類）或交感神經抑制劑( 可樂定) 也可作為備選，但必須因人而異，個體化治療。
有人說聽說手術可以治療難治性高血壓？理論是可以，但是手術治療高血壓的療效和安全性方面的證據仍不充足，因此該方法仍處於臨床研究階段。
總之，當您發現吃3種降壓，且使用劑量已經足量，血壓還是偏高，一定找一個專業的高年資心血管醫生看看！
