感謝李曉星主任大會主席，邀請我參加第8屆糖尿病共同照護論壇哈爾濱站的會議。今天我和大家一起分享糖尿病性視網膜病變防治的專家共識。我們看看糖尿病視網膜病變的專家共識，18版的14年就開始有了，17年也有，那麼18版應該是比較新的了。
王力教授
那麼我們看看我們2型糖尿病流行病學的情況，這是我們中國抽樣式17萬287例，發病年齡我們看一下，年輕人40歲以下的患病率，可以高達5.9%，而且新診斷的患病率我們看的還是多的6.9%，男性是7.7%，女性是6.1%，既往的已知的糖尿病患病率是4.0%，男性是3.9%，女性是4.1%。那麼中國成人糖尿病患病率是10.9%，男性其中佔11.7%，女性是10.2%，這是總的。那麼我們看看二型糖尿病的流行病學的情況，有三個指標，一個是糖尿病的知曉率，一個是治療率，還有控制率。13年和10年比，這三個率我們看一下有什麼變化。
我們看到不論是知曉率、治療率還控制率，13年比10年比都有一定程度的提高，這和我們學會的建設、推廣、普及和知識的傳播都有關係。那麼糖尿病眼部的併發症，涉及到眼睛併發症，糖尿病視網膜病只是其中之一，像白內障、麻痺性斜視，還有神經病變屈光不正，虹膜病變，新生性血管性青光眼，都屬於糖尿病眼部併發症範疇。那麼糖尿病視網膜病變是成年人中可預防性失明的最常見的原因，我們現在有三大致盲原因，其中視網病變是其中之一。
那麼我們看看糖尿病視網病流行病學的情況，2型糖尿病患者中，在中國大陸糖尿病人群視網病變患病率是23%，其中非增殖期是19.1%，增殖期視網膜病變也是比較重的了，佔2.8%，農村高於城市，北方高於南方和東部，臺灣地區的患病率是佔35%，香港地區是18.2%。另外病史如果大於20年，我們看糖尿病視網視病變患病率明顯增加，1型糖尿病是99%，2型是60%。那麼為什麼這麼高的糖尿病視網膜病變的患病率呢?有患者方面的原因，患者方面原因，因為30~50%的糖尿病人從來不做眼科檢查，所以和我們現在醫院的設置，因為糖尿病患者都到內分泌科，他眼睛沒有毛病，他不去眼科，內分泌科醫生如果沒有這意識，當然就不會建議患者做眼科檢查。
眼科的醫生遇到都是眼睛確實看不到東西了，有問題的時候他才去。第二部分就是30%的無症狀患者，這個已經都有視網膜病變，但是患者因為沒有症狀，所以說他就不去到醫院看。這樣就導致了診斷延遲，治療延遲，當然了患病率是盲率都會增加。我們絕大多數患者都是這樣認知。就是說我看眼睛必須我眼睛感覺看不清楚的模糊的時候再去看，如果是眼睛看東西都很清晰，你讓我去做眼科檢查，我非常不情願。他以這個能不能看清有沒有症狀作，為判斷自己眼睛有沒有毛病的一個標準，說這樣也導致了很多無症狀患者的延誤了診治。第三個就是每年定期做眼科檢查人是不足，有幾方面，一是患者本身沒有這個意識，他並不瞭解眼睛檢查的重要性，還有我們的接診醫生，我們內科醫生本身這方面的認知也不足。醫生方面的責任，我剛才也提到我們的眼科和內科醫生的責任知識技術不夠，缺乏對視網病變了解，眼科醫生對糖尿病不是很清楚，內科醫生對眼科的知識不是很清楚。所以說現在很多糖尿病足，糖尿病眼病，其實都涉及到一個多學科的叫mdt科間協作，科間合作，所以說科室合作，在高水平的糖尿病併發症治療當中非常重要。
所以說我們在工作當中，如果我們給這個病人積極的建議和正確的指導，讓他們能夠得到及時的檢查和治療，他們眼睛得防盲改善，他們生活質量非常重要。還有最後一個方面，就是我們的經濟水平還不發達，老百姓的支付能力還不夠。實際上現在醫保已經把眼底我們的免散瞳眼底篩查費用降得很低了，但是很多糖尿病人不知道，他們以很多人認為眼睛檢查一定是散瞳，非常痛苦非常不舒服，實際上現在免散瞳眼底照相機非常簡單，幾秒鐘就解決問題，很快診斷就出來了。所以說患者一點不痛，一點不麻煩，費用也很便宜，90塊錢就能做下來。但是這需要醫生進行推廣，讓患者知道。那麼我們再看一下糖尿病視網膜病變的危險因素都有哪些，有很多循證醫學，像我們著名的DCCT UKBDS都已經證實血糖高是糖尿病視網膜病變的危險因素，血壓又UKBDS也證明了是危險因素。
糖尿病的病程像DECT，也證實了糖尿病視網膜病變正相關的，包括我們的血脂、妊娠、腎病、肥胖、遺傳都是視網膜病變的風險因素，那麼怎麼辦?預防糖尿病視網病變最好的辦法就是預防，怎麼預防?預防就是早期，因為早期視網膜並沒有症狀，所以我們就要做最好的方法就是叫早期篩查，早期診斷、早期治療。
說我們科室現在所有新診斷2型糖尿病住院患者，我們都在科室進行眼底得免散瞳的早期篩查。第三就是說對糖尿病視網病變已經診斷的，我們要建議到專科隨診。現在已經證實，如果我們早期篩查、早期診斷、早期治療，可以使90%的患者避免視力嚴重下降。我們再看糖尿病視網膜病變篩查的方法，傳統的眼底鏡檢查包括直接眼底鏡，間接眼底經裂隙燈的檢查。
第二個就是我們說眼科的診斷糖尿病視網膜病變的金標準，就是眼底照相技術叫熒光造影，這目前還是糖尿病視網病變的診斷金標準。第三個就是我們屬於普查篩查的方法，就利用免散瞳眼底照相技術，來篩查糖尿病血管病變，具有較好的靈敏度和特異度，因為現在像素越來越高，非常清晰，診斷的門檻對檢查醫務人員的技術的要求也越來越低。那麼篩查的時機是什麼?
澳大利亞和加拿大指南對1型糖尿病，我們的青春期前診斷性糖尿病，在青春期後進行篩查，英國指南建議，12歲開始篩查，美國和加拿大推薦的在青春之前，診斷糖病的患者，應該在診斷3~5年就要進行篩查眼底。我們國家怎麼規定的?是青春期前或青春期診斷1型糖尿病的，建議12歲後開始眼底篩查。那麼青春期後診斷的1型糖尿病的，一般是5年以後進行第一次眼底篩查對於2型糖尿病的要求就是，建議在確診以後馬上進行眼底的一個檢查。
已確診的糖尿病患者，在妊娠期間，它容易視網膜病變發生進展。由於計劃妊娠和妊娠，就是在備孕階段和在妊娠早期，就要進行一個全面的眼科檢查。另外妊娠期確診糖尿病，一般發生視網膜病變風險不高，說沒必要進行眼底主要診，就是以前就確診的。
那麼糖尿病視網膜病和糖尿病腎病的關係非常密切，我們2型糖尿病診斷糖尿病腎病的時候，一定要查查眼底有沒有視網病變，因為它們都屬於微血管病變。那麼篩查的頻率怎麼掌握?1型糖尿病患者，開始篩查，是建議每年複查一次，2型糖尿病患者，患者無視網膜病變的，推薦每到一兩年檢查一次，若已經出現視網膜病變的就要縮短間隔時間。比如說輕度的增殖期視網病變，建議每年一次，中度的非增殖期視網膜病變3~6個月，重度的非增殖期視網膜病變和增殖期視網膜病變，視網病變患者因為三個月一次，糖尿病患者在妊娠後建議和妊娠各期早中晚，還有產後一年內，要監測視網膜病變程度的變化，如果視網膜病變進展了，就要以交由眼科醫生進行處理。
還有一個要強調就是轉診的問題，因為我們糖尿病的患者多數都是在我們內分泌科醫生治療，那麼現在篩查也是在內分泌科發現的。那麼這就面臨一個問題，內分泌科醫生什麼情況下要把糖尿病患者轉診到眼科進行專科的診治治療，這也很是預防失明的一個重要的環節。那麼英國怎麼規定，英國診斷只要確診了，增殖期視網膜病變。你應該及時的去轉診，如果是延遲到兩年以上治療，他愈後不良及嚴重視力就明確的有這種相關性。
那麼我們看看轉診的指針和推薦時間的節點，像無糖尿病、視網病變、輕度非增值期視網病變。無黃斑水腫。要一年之內到眼科診查，若患者出現中度的非增值期視網病變，非累及黃斑中心凹的黃斑水腫，要於3~6個月內到眼科去診查，重度的非增值期視網病變和增值期視網病變，非累及黃斑中心凹的黃斑水腫，要立即到眼科診查。如果發現以下情況，我們應該當天就要急診轉至眼科就診一下。我在門診經常換人，說為什麼來看病來了，突然眼睛看不著，因為我是糖尿病，所以到你們這來，他遇到很多這樣患者。所以你要遇到這樣患者，還有視網膜脫離，都會出現視力的喪失，視力的改變，你一定要高度警覺，要求當天就要轉到眼科。
那麼我們再看看國家衛計委有關分級診療的問題，和雙向轉診的問題，我們內容要求它基層衛生醫療機構的全科醫生，和醫院內科醫生或內分泌科醫生，要與眼科一起組成綜合的醫療服務團隊，要進行一個互相的合作，構建內科眼科的雙向轉診和分級診療，達到我們這糖尿病視網病變的有效防護。我們看看這也有幾個標準，就糖尿病腎病、或者眼底大致正常，像這種情況下的建議控制血糖，在基層以定期隨訪就可以了。如果是發現眼底有問題，那麼基層醫療機構它不具備篩查能力，就可以轉到二級以上醫院或專科醫院進行診治。
如果是眼科資源匱乏，還有比較複雜的，就要轉到綜合醫院和專科醫院。患者在眼科醫院明確的診斷並已經制定了方案，你可以比較穩定，不需要激光治療的，這樣病人就可以在基層醫療機構或二級以上機構進行定期隨診，如果糖尿病患者病情加重或出現了急性併發症，還需要胰島素治療，應該轉到二級以上綜合醫院或內分泌科進行診治。這是一個轉診的流程圖，跟我剛才講的一樣，我就不再詳細說了。再就是我們講講糖尿病視網病臨床表現診斷和分期。
那麼糖尿病視網膜主要臨床表現，第一就是黃斑水腫，黃斑水腫包括黃斑區瀰漫性或局灶性血管滲漏，還有其滲出導致的像我們硬滲出軟滲出出血，黃斑水腫是最重要的，內分泌科醫生一定要重視，因為目前的眼底篩查，目前對診斷黃斑水腫還是有不足，黃斑水腫還需要眼科的專門的設備進行檢查，像OCT，因為我們還不具備這個東西，只有到眼科才可以，所以說帶黃斑有病變的時候，往往會出現視力的改變。我們在臨床當中，如果發現患者有視力，一定建議他去眼科排除黃斑水腫，因為黃斑最少需要馬上處理。第二進行性血管病變像包括微血管瘤、視網膜出血，還有血管畸形，還有新生血管的生成。
第三個就是出現了毛細血管的閉塞，中央靜脈血栓，我們這也經常發現，熒光造影缺如。所以說他那邊視網病變是現在公認的我們的糖尿病患者致盲的主要原因，而且缺乏有效的治療手段。我們再談談分期，我們現在都採用02版的國際臨床分期，那麼根據病情嚴重程度，散瞳，眼底檢查所見，我們看到第一，無顯的視網膜病變這是一期，還有非增生性視網病變，要分輕中重，輕度，我們經常發現大多數患者只有微動脈瘤，這是一個輕的非增生病變，重度的是什麼叫421，什麼叫421?就說你只要這三下邊三種情況出現，任何一個就可以診斷重度視網膜病變。
那麼第一個，4個象限中所有象限均有20處視網膜內視網膜出血，或者是有兩個以上象限有靜脈串珠樣改變，或者是有一個以上象限視網膜微血管異常，我們這三個有一個都可以有重度的非增殖期病變，那麼增生型的視網病變有以下情況出現，任何一種都可以診斷，一個是新生血管形成，一個是玻璃體出血，一個視網膜前出血，有一任何一種都可以診斷增生視網病變。那麼表現我們看一下這診斷糖尿病黃斑水腫的分級，糖尿病黃斑水腫也分無明顯黃斑水腫，還有有明顯黃斑水腫，有明顯黃斑水腫主要指有明顯的視網膜增厚和硬性滲出。那麼它的輕中重度怎麼區分?就看他的視網膜增厚和滲出離黃斑中心的遠近，遠距離的就是輕，稍微近一點的中度，涉及黃斑，因為涉及黃斑很容易導致患者失明，是重症了。
這個是以前的分期，1984的我們看它是六七分法，就一個是非增殖性視網膜病變，它主要以動脈瘤出血點為主。二是單純性的出血，就我們說的硬性滲出，還有出血斑，三期就出現軟滲出，出血斑，再有增生性，分4期5期6期，5期6期，它有眼底新生血管剝離出血是為4期，有新生血管和纖維素增值是5期，有牽拉，新生血管增殖並有視網膜脫離了，它叫6期，這是84年的分法。那麼下面我們看看幾個圖片。
這張圖片有兩個圖，左側是一個正常的眼底，這是免散瞳眼底照相，我們科室就是這樣的，非常清晰，這個是應該說非眼科的內科醫生，或護士經過培訓也能看。右側的就是一個視網膜病變，我們看到這裡頭亮晶晶的，這麼看就像是硬滲，那麼還有一些出血點，還有些新生血管的增生，這就糖尿病視網膜，一看就非常清楚有問題。我們再看一下，這是個正常眼底，視盤就是最亮，這就是一個黃斑區黃斑具有合適，凡是有一定距離的黃斑，就是決定我們視力最重要的一個核心部位。我們很多的是視神經都在這裡。
那麼我看看非增值增生性視網膜病變，它的特點就是一是有的小的微血管瘤，我們看到這是一個小的微血管瘤，還有這是硬性滲出，非常亮，邊界比較清楚的叫硬性滲出，主要是指脂蛋白。然後我們再看看這是小的出血點，上面是個免散瞳眼底照相，我們看看為什麼說眼底照相熒光造影是金標準，我們看看免散瞳，我們也看到有出血點有病變，我們也看到有問題，但是我們看到熒光造影以後更清晰了，你看它軟滲還有一些硬性滲出，還有一些出血，我們看到都非常清楚了，非常清晰了，所以說單純散瞳以後，熒光造影以後得到圖線圖像的更進一步，增加了清晰度，提高了確診率。那麼我看重度的視網膜增殖，增生性視網膜病變，靜脈串珠樣改變，像粗大的這都是串珠樣改變，有彎曲的區域了，這屬於增生性中度的視網膜病變。兩個以上象限有，像這個箭頭指的方向，我們看到就是一個新生血管，新生血彎曲不規矩，它都是單層的內皮細胞形成的，所以說非常脆非常容易出血，這就為什麼打激光要給它解決掉這個問題，因為它很危險，會影響我們的視力。
你看這已經出現了玻璃體出血，這是視網膜前出血。那麼糖尿病視網膜病變的預防和治療，糖尿病視網膜病變是可防可控，可避免致盲首位疾病，就是可以預防失明的，所以說早篩查早診斷早治療是非常重要，是減少視力喪失的重要環節。那麼具體怎麼治療，我簡單講就健康教育，患者有對糖尿病視網膜病變認識。
第二就是我們一個全身性的代謝紊亂的控制，在血糖的控制上，我們血壓的控制，血脂調控，還有抗血小板的治療抗凝治療，因為糖尿病視網膜病變即使有出血，也不是阿司匹林應用的禁忌症，大家記住這樣。第四針對視網膜病變本身的內科治療，像我們改善微循環，像我們增加視網膜的血流量，還有中醫中藥的一些治療。第5個就妊娠合併視網膜病變治療，一妊娠會加速，所以說激光光凝術可用於治療孕期重度的非增生性病變和增生性視網病變。
眼科治療專科治療，就是根據視網膜病變嚴重程度，眼科治療主要是根據有沒有新生血管的形成，是不是慎重選擇激光治療?如果和玻璃底其實說黃斑水腫的治療它包括激光治療，還有像我們用的抗血管內皮生長因子，只要像雷珠單抗原來很貴的，現在好像已經降價了，很便宜了。還有糖皮質激素治療，黃斑水腫是眼科的專科治療，看這個圖像就是一個全視網膜光凝的一個圖片，看著是造影，全視網膜光凝，這是一個手術過程。
這術後的體位我最後簡單的總結一下，糖尿病視網膜病變的患病率很高，且危害嚴重，是我們現在人類三大致盲原因之一。目前糖尿病視網膜病的患病依然很高，我們的工作早篩，早防、早篩、早治的任務依然非常重要，所以說早篩早防是明確的，可以減少90%以上的糖尿病視網膜失明的風險。
今天用了這20多分鐘時間，和大家一起分享了糖尿病視網膜病變的防治的一個專家共識，謝謝大家聆聽。
