高血壓是一種很常見的慢性病，我國目前高血壓的患病人數在2.45億左右。高血壓是一種很麻煩的病，不但危害大，而且需要終生服藥。治療高血壓的藥物市面上千千萬，但是並不是每一種降壓藥都適合所有患者，選對了才能更好的治療血壓，選不對還可能導致其他問題的出現。今天陳醫生就和大家科普一下，不同狀況的人，如何選擇降壓藥物？
先講講各類高血壓患者降壓治療的目標是多少
在我國，高血壓的診斷標準是非同日3次診室血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。（想要更加詳細的瞭解高血壓診斷以及高血壓分級的朋友，可以點擊下面鏈接。是我以往文章，其中有詳細的解釋。得了高血壓，有五種情況需要吃藥治療，一種情況除外）
那麼，對於高血壓患者，是不是隻要將血壓降低到140/90mmHg以下就可以了呢？答案是否定的，降壓目標也是要具體情況具體分析，有的人降到140/90就可以了；有的人放寬要求，少降一些；有的人提高要求，降得更低一些。
不同人群降壓目標值：
- 65歲以下高血壓患者，降壓目標至少是140/90mmHg，如果受得了，可以降低到130/80mmHg。
- 65-79歲的患者，至少降到150/90mmHg，如果受得了，可以降到140/90mmHg
- 80歲以上的，降低要求，降到150/90mmHg就可以了。
- 又有高血壓又有糖尿病的，建議降低到130/80mmHg以下
- 高血壓合併冠心病的，至少降到140/90mmHg，如果受得了，可以降到130/80mmHg
- 高血壓合併心衰的，建議降低到130/80mmHg以下。
- 高血壓合併腦卒中的，建議降低到140/90mmHg以下
- 高血壓伴慢性腎臟病的，建議降低到140/90mmHg以下，如果有蛋白尿的，建議降低到130/80mmHg。
當然了，這個降壓目標也只是參考的目標值，實際情況還要看患者能不能受得了以及血壓能不能達到的問題。比如，高血壓合併慢性腎臟病的患者，這樣的人血壓往往是不容易控制的，想要達到130/80mmHg的要求就很難。
常用的降壓藥物介紹，優點和不足之處
目前臨床上用的最多的降壓藥物，主要有四大類共五種。
1、普利類降壓藥
普利類降壓藥全稱血管緊張素轉換酶抑制劑（英文簡寫ACEI類）。這類藥物包括福辛普利（蒙諾）、貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）等等。這類藥物的名字都叫做普利，因此稱它為普利類。
作用原理：
- 普利類降壓藥可以減少血管緊張素II的生成，而血管緊張素II是導致高血壓的主要原因之一。
好的地方：
- 降壓效果比較肯定，對糖尿病、高血脂、痛風的患者沒什麼影響。
- 對年輕人，性功能沒什麼影響。
- 對高血壓靶器官有保護作用，比如可以降低蛋白尿，保護腎功能；延緩心室的重構，降低冠心病、心衰患者的死亡率。
不足之處：
- 有些人吃了會幹咳，尤其是東亞人，發生率尤其多。
- 會導致血鉀、血肌酐升高
- 孕婦禁止使用，雙側腎動脈狹窄的人也是禁止使用。
2、沙坦類
沙坦類，全稱血管緊張素2受體阻斷劑，英文叫做ARB類。這類藥物包括：纈沙坦（代文）、氯沙坦（科素亞）、厄貝沙坦（安博維）、奧美沙坦（奧坦）等等。因為藥物名字後面都是沙坦兩個字，因此稱為沙坦類。
作用原理：
- 普利類降壓藥主要是減少血管緊張素2的生成，而沙坦類是阻止血管緊張素2發揮作用，因此兩種藥物，最後產生的效果是差不多的。很多時候，這兩個藥物歸為同一類，普利類藥物不能用的時候，用沙坦類降壓藥。
好的地方：
- 跟普利類差不多，但是比普利類好的一點是沒有乾咳這個副作用。
不足之處：
- 跟普利類降壓藥差不多
3、貝塔（β）受體阻滯劑
作用原理：
- β受體阻滯劑顧名思義是阻斷β受體的作用的。人體內有3種β受體，分為β1、β2、β3。β1主要集中在心臟，激動β1可以引起心率加快，心臟收縮更有力；相反，阻斷β1則會導致心率變慢，心臟收縮減弱。β2分佈在氣管，激動的時候氣管舒張，有利於呼吸；阻斷的時候，氣管收縮，導致呼吸困難。β3主要分佈在脂肪細胞，激動可引起脂肪分解。
- β受體阻滯劑目前有三代：第一代藥物是對β1、β2、β3三種沒有選擇，全部阻斷。因此副作用比較大，主要代表藥物是心得安（普萘洛爾）。
- 第二代選擇性的只阻斷β1受體，現在是β受體阻滯劑的主流藥物。主要是倍他樂克、比索洛爾、阿替洛爾。
- 第三代也是非選擇性的阻斷β1、β2、β3，但是添加了α受體阻滯劑，可以抵消第一代的副作用，降壓效果也更好。
好的地方：
- 降低心率，減少心臟收縮做功，有利於冠心病、心衰患者降低死亡率。
- 對於一些心跳快的心率失常有治療作用。
不足之處：
- 有些高血壓患者心率本來就低的，不能用。比如心動過緩、房室傳導阻滯的病人。
- 有哮喘的病人，非選擇性的β受體阻滯劑會誘發哮喘。
- 影響血糖、脂肪代謝
4、鈣通道阻滯劑（CCB）
作用的原理：
- 阻斷心臟和血管的鈣離子通道，從而發揮減弱心肌收縮力，擴張血管的作用。這類藥分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，降壓用的多的還是二氫吡啶類。
- 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也經歷了三代：第一代：代表藥物是硝苯地平片（起效快、藥效維持短，長期吃可能引起猝死。因此，目前是僅用於長期服用的。）
- 第二代：代表藥物是硝苯地平控釋片（拜新同），另外還有硝苯地平緩釋片，這兩種藥物都可以緩慢的釋放藥物，克服了硝苯地平引起猝死的副作用，但是這種藥不能掰開吃。
- 第三代：代表藥物是絡活喜，國內的還有施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平）、玄寧（馬來酸左旋氨氯地平）、安內真（苯磺酸氨氯地平）。絡活喜半衰期特別長，長達35-50小時。控制血壓24小時也很平穩。
好的地方：
- 降壓作用比較強，比較安全，幾乎適合所有人，嚴重腎功能損害的也可以用。
- 對老年人，單純的收縮期高血壓效果比較好。
- 可以顯著降低腦中風的風險。
- 可以和其他任何的降壓藥聯用
不足之處：
- 導致心跳加快，面色潮紅、頭痛，腳踝水腫；牙齦增生。
5、利尿劑
作用原理：
- 體內水鈉瀦留是高血壓的一個重要原因，利尿劑主要是用來排鈉。
- 利尿劑主要有4大類：噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）；袢利尿劑（呋塞米）；醛固酮拮抗劑（螺內酯）；噻嗪樣利尿劑（吲達帕胺）。
好的地方：
- 降壓作用比較平緩，老年人使用比較安全
- 和普利類/沙坦類降壓藥聯用，能夠增加普利類/沙坦類的降壓效果
不足之處：
- 降壓作用比較弱
- 噻嗪類利尿劑和噻嗪樣利尿劑，用的時間久了 ，會導致低鉀
- 對尿酸有影響
- 螺內酯用久了，可能導致高鉀，而且男人用久了，可能導致乳房發育。
主流的降壓藥物就是這5種，另外還有一些α受體阻斷劑，還有一些複合的降壓藥，就是將兩種降壓藥物合在一起，一種藥但是兩種成分，相當於兩種藥，這樣吃藥只吃一種，但是達到兩種藥物的效果。比如：復代文（纈沙坦+氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）、倍博特（纈沙坦+氨氯地平）等。
如何選擇降壓藥
關於如何選擇降壓藥，舉一個例子來說明：
有患者甲，今年50歲，有糖尿病的病史，最近又診斷出了高血壓，最高血壓達到168/96mmHg。
在給甲開高血壓藥的時候需要考慮些什麼？
- 甲有高血壓合併糖尿病，那麼降壓的目標值應該是130/80mmHg。
- 有糖尿病，貝塔受體阻滯劑最好不要用，因為它影響糖代謝
- 最合適的是普利類或者沙坦類 降壓藥，這兩個可以改善胰島素抵抗，不但不會影響糖代謝，甚至有好處。
- 甲的的血壓比較高，一種普利類或者沙坦類降壓藥，可能沒辦法使得血壓達標，普利和沙坦是不建議一起用的。因此，需要加一起其他的降壓藥，小劑量的氫氯噻嗪對代謝影響很小，可以考慮。另外鈣通道阻滯劑也是可以考慮的。
- 因此，最後就可以選擇一種普利類或者沙坦類+小劑量的氫氯噻嗪（6-25mg），或者普利類或者沙坦類+鈣通道阻滯劑（比如氨氯地平）。
高血壓合併其他特殊疾病時，降壓藥物的選擇：
- 左心室肥厚，首選鈣通道阻滯劑；普利類或者沙坦類
- 冠心病，首選普利類或者沙坦類；鈣通道阻滯劑；貝塔受體阻滯劑
- 心肌梗死，首選普利類或者沙坦類；利尿劑；貝塔受體阻滯劑
- 房顫預防，首選普利類或者沙坦類
- 腦血管病，首選普利類或者沙坦類；鈣通道阻滯劑；利尿劑
- 頸動脈增厚，首選鈣通道阻滯劑
- 蛋白尿/微量蛋白尿，首選普利類或者沙坦類
- 腎功能不全，首選普利類或者沙坦類
- 老年，首選普利類或者沙坦類；利尿劑；鈣通道阻滯劑
- 糖尿病，首選普利類或者沙坦類
- 血脂異常，首選普利類或者沙坦類
說明：
左心室肥厚，首選鈣通道阻滯劑；普利類或者沙坦類。意思是可以選擇鈣通道阻滯劑，也可以選擇普利類或者沙坦類。而不是優先選擇鈣通道阻滯劑，次選普利類或者沙坦類的意思。其他的幾個也一樣。
總結：
主流降壓藥雖然就這麼5類，感覺不是很複雜，但是每一個類別的降壓藥裡面，還有很多降壓藥，足以讓人眼花繚亂。在現實中，選擇降壓藥考慮的因素也會更多。比如具體到某一類藥物裡面具體選擇哪個藥物，患者經濟情況，藥物方不方便買到等等都要考慮。
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