對於線下捆綁身故責任的重疾險，我之前也曾寫文章說明，這種強制捆綁的身故責任是重疾、身故二者賠一，實屬閹割式的保障，且對保費支出造成了極大的浪費。完全可以把這部分的保費換成定期壽險，或者返還型的定期壽險，組成重疾、身故的雙重保障。
眾所周知，線下大公司的重疾險，基本都是這種強制捆綁身故責任的產品，其中平安福更是當中的代表。最近，就看到一份關於平安福賠付的民事判決書，法院對“重疾、身故二者賠一”的這款產品賠付作出了讓人意外的判決。
事情的時間線如下：
- 2014.12.17：客戶劉春梅為兒子張凇粼投保平安福。保費為5394.39元（包含平安福（1118）2280元/年、平安福重疾1170元/年等）
- 2015.01.08：客戶簽收保單回執
- 2015.01.09：客戶完成電話回訪
- 2018.01.04：被保人張凇粼在宿舍內死亡，經司法鑑定，死因符合房室結脂肪浸潤伴房室結動脈管腔狹窄致心源性猝死。
客戶投保的保單主要由兩大部分組成，主險每年繳納保險費2280元，保險期間為終身，基本保險金額為200000元；附加重疾險每年繳納保險費1170元，保險期間為終身，基本保險金額為180000元。按照我們對條款的理解，本案符合身故保障責任，應賠付20萬元，但投保人的主張卻是20萬元+18萬元，合計38萬元的賠付 。
保險公司當然認為不合理，列舉理由簡述如下：
1、「猝死」不符合重疾給付標準。
2、「脂肪浸潤伴房室結動脈管腔狹窄」也不屬於合同約定的30種重疾。
（隔著判決書都能感受到不滿的情緒）
3、根據合同條款2.2保險責任的約定，若提前給付18萬重疾保險金，則主險的身故應減至2萬元，身故後給付2萬元，合同終止。
4、在完成保單回執簽收及電話回訪後，瞭解保險條款及免責條款的全部內容(也就是保什麼，不保什麼都清楚)。
小結：保險公司的意思就是無論是「猝死」，還是「脂肪浸潤伴房室結動脈管腔狹窄」都不屬於合同里約定的30種重疾，就算屬於合同里約定的重疾範圍，也應該按條款2.2的責任約定，提前給付重疾保險金18萬元後，身故保險金減至2萬元。而且客戶在簽收和回訪確認後，就代表你已經認同上述的內容。
嗯，好像說得很有道理的感覺。
接下來看客戶方面的反擊，摘錄如下：
1、張凇粼的房室結動脈狹窄必然會導致供血不足致其心肌壞死，進而導致死亡。保險合同對急性心肌梗塞的定義為，指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。而在本案中張凇粼的鑑定意見已經具體到冠狀動脈的一個分支，房室結是冠狀動脈的組成部分，張凇粼的死亡明顯是符合保險合同對急性心肌梗塞的定義。
2、平安福主險的保險費為2280元/年，平安福重疾的保險費是1170元/年。從保險費的交納我們可以看出主險和附加平安福重疾險是兩個獨立不同的險種，其分別約定了保險金額、交費年限、保險期間和保險費。在保險合同訂立時即是兩份不同的保險，上訴人應當分別承擔主險和附加險的賠付責任。
（厲害的靈魂拷問）
3、等額遞減保險責任的相關約定屬於保險法規定的免除保險人責任的條款。對保險合同的條款應當盡到提示和說明義務對免責條款應當盡到明確說明義務。根據其保險條款等額遞減的保險合同約定其字體是正常字體，沒有對其加黑、加粗。在投保單中書寫的本人已閱讀保險條款等內容，被上訴人的是否閱讀也不能說明上訴人在投保時對免責條款盡到了提示和說明義務。
2014年12月17日投保，2015年1月8日才收到保險條款等一整套資料，在合同已經生效後才把保險條款交給客戶，足以說明保險公司未對保險條款中的免責條款對客戶盡到提示和明確說明義務。
被保人在沒有到醫院救治的情況下就已經死亡，可見其發病之快、之突然。主險和附加重疾險的責任同時觸發，作為客戶有權利要求保險公司先行給付主險保險金20萬元，重疾保險金18萬元，等額遞減的保險條款不會觸發，這也符合保險法對被保人和受益人的保護。
小結：根據病理學鑑定，死因屬於急性心肌梗塞，也就是在合同約定的重疾範圍內。保障身故和重疾的主險和附加險同時約定保費、保額，但只賠其中一項責任，是顯失公平的格式條款。對於等額遞減的保險責任，保險公司沒有盡義務明確說明。就算有說明等額遞減的保險責任，由於發病與身故幾乎同時發生，這個等額遞減的責任也不會觸發。
優秀！道理和道德都被佔了，保險公司實在太難了~
最後，法院會聽誰的呢？
【法院一審】
依據《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條之規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。判決保險公司於本判決生效之日起十日內給付劉春梅保險理賠金380000元。
【法院二審】
人壽保險合同對條款的告知和合同的告知是先合同義務，在保險合同已經生效的情形下，在將保險條款告知投保人其明顯違反了交易規則和保險法的相關規定，在回訪錄音中，我們沒有聽，如回訪錄音是真實，其對投保人的詢問是保什麼與不保什麼，被上訴人清楚的是保主險身故20萬元，平安福重疾18萬元……
其在回訪錄音中也沒有對其進行告知，重疾保險金賠付後，其主險金額等額減少的相互告知，重疾保險金賠付後等額減少的免責規定。再者張松粼的死亡是猝死，沒有經過醫院的搶救，屬於保險條款中的急性心肌梗塞，所以在重疾發生導致其死亡的情形下，其就同時觸發了重疾險保險金和身故保險金。所繳納的保險費也是按主險和附險分開保費，予以繳納，而不可能說同時觸發的情況下，只賠付一份保險金。二審查明的事實與一審認定的事實相同。
這是2018年11月判決的案件，最後以客戶勝訴結束。對判決進一步深入的思考，分享一下自己的看法：
1、站在保險公司自身的角度去設計條款，而不是站在顧客能理解的角度去設計，才會出現這種分開兩個險種收費，但只賠付其中之一責任的產品。
2、是否能獲得理賠，跟保險公司的大小沒關係。與其擔心小公司不能賠，不如擔心大公司用財力和影響力來跟你耗。
3、你所認識的保險公司內部人員也好，銷售的經理、總監也好，一旦在出現理賠糾紛時，一定不會去幫你的忙（甚至可能反過來勸你別鬧），這時候請拿起你的法律武器。
4、國內的保險法是最照顧投保人、被保人以及受益人的法律，作為顧客不用擔心在法律訴訟上會吃虧。
5、最後，國內的法系與英美法系不同，不會因為這個案件的判決而形成法條，沿用到下個類似的案件上。所以不要認為接下來的類似判決都能以客戶的勝訴結束。
