【案情簡介】
2004年9月23日，A向保險公司投保一份終身壽險，投保人及被保險人均是A，合同生效日期為2004年9月24日，繳費期限為20年，保險金額為6000元，保險合同約定：被保險人在本合同生效（或最後復效）之日起180日後初次發生並經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按照基本保險金額的2倍給付重大疾病保險，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止，若重大疾病保險金的給付發生於交費期內，從給付之日起，免交以後各期保險費，本合同繼續有效。......重大疾病是指下列疾病或手術之一：1）心臟病；2）冠狀動脈旁路手術；3）腦中風；4）慢性腎衰竭；5）癌症；6）癱瘓；7）重大器官移植手術；8）嚴重燒傷；9）爆發性肝炎；10）主動脈手術。
2009年11月8日，A從約兩米的高處摔下，當即昏迷，當日被送至醫院治療，入院診斷為：1）左側額顳葉腦挫裂傷；2）蛛網膜下腔出血；3）左顳骨骨折；4）頭皮血腫；5）多發性肋骨骨折；6）腰椎壓縮性骨折。
A向保險公司申請理賠，保險公司以不屬於保險合同約定的重大疾病為由拒賠，雙方以此涉訴。
【爭議焦點】
A所患疾病是否屬於保險條款所包括的重大疾病範圍？
【法院觀點】
一審法院經審理後根據《保險法》第16條之規定，保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍內的事故，保險公司應否承擔責任應以雙方在保險合同中的約定為準。本案中保險條款以釋義的方式將重大疾病或手術一一做出了列舉，A在投保單中籤名確認保險公司對保險條款內容履行了說明義務，保險公司也將保險條款隨保單一併送達了A，且上述條款、釋義、註釋並不存在免除、加重A的責任，排除A主要權利的情形。A所患疾病不屬於保險條款約定的重大疾病，不屬於保險合同約定的保險責任範圍內的事故，故保險公司不應承擔保險賠償責任，一審判決駁回A的起訴。
A不服一審判決，提起上訴。
二審法院審理後認為A所患”蛛網膜下腔出血”與保險合同條款約定的名稱雖然不一致，但確係同一種疾病，只是中、西醫的表述不同而已，根據中醫學理論，腦血管意外，又稱腦中風，是因腦血管阻塞或破裂而引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害，因各種誘發因素引起的腦內動脈狹窄、閉塞或破裂而造成急性腦血循環障礙。
腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。
出血性腦中風包括腦出血或蛛網膜下腔出血；缺血性腦中風包括腦動脈血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗塞等。
本案中A所患的“蛛網膜下腔出血”屬於保險合同釋義重大疾病中的腦中風，因此屬於保險責任範圍，保險公司應當給付保險賠償金。
二審法院審理判決撤銷一審判決，保險公司應當支付保險金且保險合同繼續有效。
【法律評析】
本案的爭議焦點是A所患“蛛網膜下腔出血”是否是保險合同約定的重大疾病？
重疾險保險合同糾紛通常是因對重大疾病的不同理解而引起，被保險人認為其所患疾病系重大疾病，要求保險公司理賠，而保險公司往往以被保險人所患疾病與保險合同的約定不符為由拒賠。因此，對於重大疾病的正確理解非常關鍵。
1）如何正確理解重大疾病的含義？
從醫學理論上解釋，重大疾病應是那些嚴重影響患者生命健康和生活的疾病統稱，何謂重與大？哪些疾病屬於重大疾病，均屬於不確定的概念。某一疾病是否屬於“重大疾病”應以通行的醫學標準以及結合疾病對於患者健康與生活的影響程度而確定。
然而，保險合同的制定者不僅將重大疾病限制性解釋為某幾種疾病，往往還對其列舉的疾病再註釋為應達到某種程度。
在投保人/被保險人/受益人申請理賠時，保險人要麼以不是合同列舉的病種，要麼以沒有達到其註釋中的程度為由拒賠。這就涉及到沒有列入其解釋病種的疾病或沒有達到其註釋中的程度的疾病能否稱之為重大疾病的問題。
顯然，認為只有保險合同所列病種才為重大疾病或只有達到其註釋程度的疾病為某種重大疾病是不正確的。保險公司制定的格式條款對重大疾病的定義僅列舉了部分重大疾病的病症、疾病名稱、治療方法，保險公司沒有列舉的疾病同樣可能是重大疾病。
2）疾病名稱因表述不同與保險合同約定的不符，應當認定為重大疾病
本案中，A所患疾病“蛛網膜下腔出血”是腦中風的別名，A的病歷表述“蛛網膜下腔出血”與保險合同的“腦中風”的表述雖然不同，但所指的系同一種疾病。這作種疾病，西醫叫蛛網膜下腔出血，中醫叫作腦中風。符合保險合同所列重大疾病的範圍，也符合保險合同對於腦中風的註釋，腦中風後遺症，A因病生活無法自理，因此保險公司應當給付保險金。
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