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“看到宣傳單上說馮主任到我們東莞麻涌鎮南洲村來看診，我一大早就來這兒等著。”今年10月8日是第23個全國高血壓日，此前，東莞市麻涌鎮開展65歲以上老年人免費健康體檢服務，邀請廣東省人民醫院（以下簡稱“省醫”）心內科主任醫師、高血壓研究室主任馮穎青進行技術指導，併為村民義診。70多歲的南洲村村民馮伯拿著老伴的病歷來到馮穎青的義診臺前，如老朋友一般親切問候。原來十多年前，馮伯曾到省醫治療高血壓，當時給他看診的醫生就是馮穎青。這些年馮伯的血壓控制得很好，今天他是專門為老伴的病情來向馮穎青諮詢和致謝的。像馮伯一樣，聽說省裡的大專家到“家門口”來義診，村民積極性高漲，一上午的體檢就吸引100多名老人參加。
廣東高血壓防治形勢嚴峻，據估算，全省高血壓患者約有1730萬人。高血壓是腦卒中和冠心病等心腦血管疾病發病的重要危險因素，而基層是高血壓防控的“主戰場”。馮穎青團隊瞄準這一主戰場，10年來奔波在社區、村居，摸索出一條有特色的、有效的健康教育與健康促進社區高血壓病管理和干預路徑。
馮穎青（前右二）一邊為居民看診一邊帶教當地社衛中心醫護人員 李玉靈 攝
我願當一名“說客”，讓病人跟著醫生走
在南洲村現場指導時，聽聞有著14000多人的麻涌鎮人口第一村——漳澎村村民參加健康體檢意願不高，馮穎青馬上坐不住了，跟著鎮衛健局工作人員，風風火火地趕到漳澎村黨群服務中心，苦口婆心地跟當地村幹部做說服工作。“公衛考核的目的是提醒基層政府重視老百姓的健康。體檢是可以發現很多問題的，中風之後再看醫生就遲了，負擔更重。我知道你們村人多，工作難做，可以先培養一些村民代表……”
這樣的說服，馮穎青習以為常。“高血壓防治，最難的就是讓病人跟著醫生走。很多病人不願意接受社區的管理。現在已經好很多，10年前在寮步更難。”
2010年，廣東省人民醫院、東莞市衛生局（現東莞市衛生健康局）與寮步鎮社區衛生服務中心共建“人群健康社區管理研究基地”，馮穎青帶領專業團隊開始探索基層高血壓防治模式。她想，把自己的門診量轉變為“武裝”一個社區，這樣可能解決的就是幾千患者。
她和團隊一行14人在社區蹲點半年。然而，剛進入社區工作時，病人“不買賬”，他們不覺得自己的慢病需要被“管理”。馮穎青一腔熱情遭遇一盆冷水。她表示，這項工作不是每個臨床醫生都願意做的，特別耗時間、耗精力。但是，基層防治是有益於社會的，即便很苦，她的團隊依然咬牙堅持下來。
病人不來，馮穎青就和社衛中心相關負責人一起給村黨委幹部“洗腦”。“高血壓防治、公共衛生不只是醫生的事，需要全社會參與，尤其是當地政府的支持。老人可能不重視自身健康，但他們很聽政府的話。村委的力量大，只有依靠他們，才能做通村民的工作。”她和社區醫務人員一個村一個村走，一共走了十幾個村，向老百姓宣教、呼籲。
“你抽我這麼多血，我吃多少隻雞也補不回來啊。扎手指可以吧？”碰到這樣的“硬骨頭”病人，她總耐心引導，“一滴血只能瞭解身體的一點點問題。抽血化驗，醫生才能瞭解全身的情況，比如血脂、血糖、尿酸、肝腎功能等，早點預防，不然病情變得嚴重，住院抽的血更多，不僅看病花更多錢，也給孩子添麻煩，您也不想這樣。”
馮穎青認為，高血壓防治，首先要老百姓認識到社區健康管理的重要性。“病人在大醫院只能看病，而高血壓患者不只是控制數值的問題，他們需要全程管理，以減少心血管疾病的發生和發展。在基層才能定期體檢、隨訪，根據病人的疾病情況調整治療方案，不斷進行健康教育。”
10年成就1個鎮的“逆襲”，規範化管理把病人留下
一走進正在開展體檢服務的南洲文化會堂，馮穎青就徑直來到一位準備測量血壓的老人身邊，將坐凳靠近桌子，調整好老人的坐姿，讓老人舒舒服服地量血壓。“測血壓的姿勢、量腰圍的鬆緊不對，都會影響到數值的準確性，進而影響到患者健康評估及治療方案的制定。既然做體檢，就要規範、有效，不能走過場、流於形式。”馮穎青和她的團隊就是這樣從每一個細小的動作開始，規範基層的慢病管理。
“馮主任真是一位很親民的大咖，她手把手地教我們，包括病例書寫與運用、患者藥物調整、檢查和檢測項目數據分析，等等。”麻涌鎮社區衛生服務中心公衛辦主任周麗文介紹，2019年8月，馮穎青團隊進駐麻涌鎮後，制定了社區高血壓規範化管理策略，培訓社區醫生，協助社區規範管理高血壓患者，定期到該鎮義診幫助解決疑難病例。
馮穎青表示，社區醫療機構需要像企業一樣去建立起規範的流程。“如何篩查、提高患者依從性、讓病人的血壓血糖達標……都要建立起標準化的流程和評估標準，讓社區醫生看著流程就能為患者提供很好的治療。”麻涌鎮的公共衛生管理逐漸走上了規範化的軌道。
通過規範化的流程，實現社區醫生在高血壓、糖尿病診斷和治療方面的同質化，也就將更多的病人留在社區。
而這樣的舉措已經在東莞寮步鎮“開花結果”。近年監測顯示，寮步鎮因高血壓引發的心血管不良事件發生率減少30%，整個鎮的醫保費用下降30%。10年間，寮步鎮社區衛生服務中心從一張白紙一躍成為全國示範社區衛生服務中心。
“我們不是簡單的管理，而是管理與科研相結合，在大醫院如何牽手小社區這個領域，創立了一個很好的模式。”馮穎青說，團隊在寮步鎮建立臨床研究隊列，管理並隨訪一萬多例高血壓病人多年，建成寮步高血壓隊列，並建立數據庫，留取樣本，開展前瞻性研究，研究方向聚焦高血壓患者心血管疾病事件的預防和個體化治療。同時，馮穎青團隊還開展遠程血壓管理系統、靶器官及心血管事件預警平臺建設。
寮步的成功，不僅帶動了包括麻涌在內的東莞市內的社區，珠海、深圳、中山、佛山和廣州的三十多家社區醫療機構也紛紛加入到團隊中。
馮穎青（前左一）為前來體檢的老婆婆調整坐姿測量血壓 李玉靈 攝
改變不健康生活方式，最重要也最困難
“您再不運動，過兩年腳沒力，就要坐輪椅的。”在體檢現場，馮穎青扶著79歲的黃婆婆坐下，引導她抬高右腳，腳尖朝上，堅持一分鐘、兩分鐘……黃婆婆患高血壓、關節炎10多年，因為肥胖不願運動，病情加重。馮穎青“量體裁衣”，現場幫著黃婆婆找合適她的運動方式。
馮穎青說，每個人都是自己健康的第一責任人。只有自己重視，才能進行更好的干預。她提醒道，高血壓防治要抓住兩個要點——第一，知曉自己的血壓；第二，非藥物和藥物治療同步進行。
高血壓病人早期常無感覺，悄然起病並造成突發事件，是人類健康的“無聲殺手”。沒有頭暈頭痛等不適，不能認為就沒有高血壓。只有測量血壓，才能心中有數。健康成年人每年至少測一次血壓，正常血壓水平應小於120/80毫米汞柱，如果發現血壓水平超過140/90毫米汞柱，就要到醫院診治。高血壓病人則需經常測量血壓。
非藥物治療，就是改變不健康的生活方式，這是最重要也是最困難的，包括合理飲食、適量運動、戒菸戒酒、保持心理平衡。很多人認為高血壓不要緊，不需要吃藥，這是一種錯誤認識。一旦確診高血壓，一定要遵醫囑科學用藥，切忌自行停藥。
“疫情期間有些高血壓患者足不出戶，我就通過網上平臺給他們做健康教育。”馮穎青說，省醫可以網絡配送，把藥物送到患者家裡，保證藥物的可及性，不讓患者斷藥。省醫還與中山市的社區實現互聯網管理。患者在家測量血壓等指數，遠程平臺自動將數據傳輸到後臺，工作人員進行分析管理。前段時間，平臺監測到很多患者突然血壓升高，瞭解到是換藥的原因，馮穎青的團隊馬上跟社區聯繫，調整用藥，及時解決了患者的問題。
馮穎青表示，基層醫生是健康的“守門人”，但要守好這扇門，還需要頂層設計的支撐。隨著信息化時代的發展，未來將更著重於大數據體系和遠程醫療建設，社區信息化管理平臺包括健康檔案管理、家庭醫師呼叫中心、健康教育互動等。社區醫生亟須綜合醫院專家的統一培訓、指導、評估、考核。只有從頂層設計層面把信息化平臺建設好，配備好相應的人員和設備，給予良性的激勵政策，基層才能真正發揮作用。
作者：朱琳 李玉靈
來源：廣東省衛生健康宣傳教育中心
編輯：趙然然、朱曉華
責編：陳廣泰
改變不健康生活方式
