中華醫學會第16次全國血液學學術會議（CSH 2020）於9月24-26日在杭州召開，多位血液領域專家通過線上、線下與會，交流血液最新進展，同時共襄中華醫學會血液學分會成立40週年。本次會議上， 廈門大學附屬第一醫院徐兵教授就“早期進展濾泡性淋巴瘤的診治思考”為題進行了分享，醫脈通將報告的主要內容整理如下。
濾泡性淋巴瘤（FL）為最常見的惰性淋巴瘤，在歐美國家，約佔非霍奇金淋巴瘤的30%左右。FL目前的10年總生存（OS）率可達80%，如果出現24個月內疾病進展（POD24），累計死亡率高達36.1%；未出現POD24的累計死亡率只有6.7%。
國內十大腫瘤中心的數據顯示，1992例患者中出現POD24比例為20.38%，與國外基本相似。一旦出現POD24，5年無進展生存（PFS）率為0.01%，5年OS率為63.8%；未出現POD24的5年PFS率為80.2%，5年OS率可達95%。因此，
POD24已成為FL研究中亟待解決的首要問題。如何早期識別可能出現的POD24患者？
01 FLIPI-1、FLIPI-2和PRIMA-PI
今年EHA上報告了FLIPI-1、FLIPI-2和PRIMA-PI的比較，這三種臨床預後模型在預測POD24上無顯著差異，相對來說，PRIMA-PI的特異性最好，對OS的預測價值高於其他兩者，再者PRIMA-PI的檢測方法相對簡單，所以該文獻認為PRIMA-PI最佳。
02 FLEX模型
今年在American Journal Of Hematology上發表的一篇文章結果顯示FLEX模型（基於“R-化療”建立）對POD24的預測能力優於FLIPI-1、FLIPI-2和PRIMA-PI（圖1）。該模型納入9個指標（圖2），0-2分為低危，3-9分為高危，該模型中高-低危組間的生存差異最大。
圖1
圖2
03 臨床聯合免疫微環境因素（BIO-FLIPI）
濾泡內CD4+T細胞表達缺失與患者早期進展顯著相關，FLIPI聯合濾泡內CD4表達量整合成新型預後模型BIO-FLIPI。對於預測POD24，BIO-FLIPI與FLIPI相比有更好的特異性。
04 PET-CT
治療前PET-CT提示脾臟或結外累及患者，更易出現POD24。
05 淋巴細胞與單核細胞比值（LMR）
LMR是預測早期復發的獨立因素，聯合FLIPI預測POD24的意義更大。
需要注意的是上述預後模型均基於接受免疫化療（R-CHOP/CVP或BR）方案的人群研究得出，R方案已成為標準治療方案，預測模型是否還適用？RELEVANCE研究（R vs R-chemo）結果顯示，在R2 2 2方案的患者中，FLIPI-1、FLIPI-2和PRIMA-PI模型預測價值有限。新的治療方案的產生對預測模型提出了新的挑戰。
隨後徐教授介紹到影響R治療療效和生存的預測因素：10個月內能否達到完全緩解（CR）是非常重要的指標，10個月內未達到CR的患者預後較差；腫瘤微環境中GATA3+T細胞數目影響R2 2治療方案患者預後，GATA3+T細胞數目升高提示患者接受R2後可顯著改善PFS。
FL一線治療選擇
GALLIUM研究發現奧妥珠單抗的應用可減少早期進展的發生（p=0.003），奧妥珠單抗聯合chemo組出現POD24的相對危險度較R-chemo組下降46%（25.0-61.1）。兩組患者出現POD24後OS無明顯差異。
GALLIUM研究發現含有苯達莫司汀的方案有延長PFS和減少POD24發生的趨勢。苯達莫司汀治療後早期進展患者容易出現轉化。
RELEVANCE研究結果顯示R-CHOP方案和R方案相比，PFS以及OS無顯著差異。進一步研究發現，R2 2方案患者更容易獲得MRD陰性，不同治療組間MRD陰性患者的PFS無顯著差異。
維持治療較無維持治療可顯著提高患者的PFS，減少POD24的發生。即使患者初診達到完全分子學緩解（CMR），取消維持治療也將導致PFS下降。
FL二線治療選擇
目前的二線治療方案包括：挽救化療聯合自體造血幹細胞移植（ASCT）和靶向治療。
傳統化療方案中，POD24組與非POD24組有效率以及生存未見明顯差異。疾病進展後1年內立即接受ASCT者，則可顯著改善患者的5年OS率。所以為改善POD24，化療後序貫ASCT是一個重要選擇。
靶向治療藥物包括：來那度胺、PI3KI、維奈克拉、EZH2抑制劑、免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-2）、雙特異性抗體、CAR-T等。
AUGMENT研究顯示R方案改善包括POD24患者在內的難治複發性FL（RRFL）的有效率。R方案組比R-安慰劑組的總體緩解率（ORR）和CR率顯著增加，POD24患者和非POD24患者的ORR和CR率無顯著差異（圖3），即R2 2 2方案對POD24患者的療效不劣於非POD24患者的療效。
圖3
長期隨訪結果顯示，POD24患者的中位PFS可達30.4個月，與非POD24患者相似（圖4），即無化療方案有可能改善POD24患者的預後。
圖4
隨後徐教授簡單介紹了其他靶向藥物的療效。最後總結表示，早期進展時的最佳治療仍有待確定，需進一步臨床研究探索。
