痴呆與認知障礙診治指南2（檢查）

【推薦】

共病的評估是痴呆全面評估的重要方面，應貫穿於痴呆診斷及治療的整個過程中。對突然加重的認知障礙及行為症狀應分析是否為伴發疾病所致。(專家共識)

對所有的痴呆患者都應進行精神行為方面的評估。(A級推薦)

對痴呆共病的合理管理，有利於改善痴呆患者的認知功能。(專家共識)

1.8體液檢查

1.8.1血液和尿液檢查

血液的實驗室檢查是痴呆與認知障礙患者總體篩查的重要組成部分。血液的檢測目的包括:①發現存在的伴隨疾病或併發症；②發現潛在的危險因素；③揭示痴呆的病因。

痴呆與認知障礙可能和代謝、感染、中毒等全身或(和)腦部疾病相關，應當對此進行識別和治療。雖然研究顯示在多數情況下的治療並不能使認知障礙症狀逆轉，但是專科醫師常遇到伴有意識錯亂、發展迅速或症狀不典型的患者，在這些情況下，血液檢查可能為病因診斷提供重要的參考。例如在阿爾茨海默病中，血常規(全血細胞計數和分類計數)、血電解質、生化檢查、甲狀腺功能檢查、維生素B12水平、梅毒的血清學檢查等和尿常規均正常。這些檢查可以排除那些能導致和誘發認知障礙的代謝性疾病(例如，甲狀腺功能低下、肝性腦病、惡性貧血、尿毒症、低鈉血癥)和Ⅲ期梅毒等。AD尚需與酒精性痴呆、顱內腫瘤、慢性藥物中毒、肝腎功能衰竭、Huntington舞蹈病、肌萎縮側索硬化症、Creutgfeldt-Jakob病(Creutgfeldt-Jakob disease，CJD)等引起的痴呆綜合徵鑑別。雖然導致痴呆的疾病大多難以治療，但如對維生素B12缺乏、甲狀腺功能低下及神經梅毒等能及時診斷和治療，可能阻止或逆轉智力下降。

血清學生化標誌物一直是痴呆與認知障礙的研究熱點。例如，AD理想的血清學生化標誌物應該包括以下特點:①反映AD中樞神經系統病理生理的基本方面；②在AD患者確實出現，而不僅僅是增加AD的危險性；③具有高靈敏性和特異性(80%以上)；④對於早期或臨床前AD診斷同樣有效；⑤監測疾病的嚴重程度和進展程度；⑥提示干預治療的效果；⑦非侵入性、廉價、容易獲得。AD的常見血清學生化標誌物是建立在AD的病理生理基礎上的，包括澱粉樣蛋白(Aβ蛋白、Aβ自身抗體、血小板澱粉樣前體蛋白亞型)、炎症(細胞因子)、氧化應激(維生素E、異前列烷)、脂類代謝(載脂蛋白E、24S羥基膽固醇)和血管疾病相關蛋白(高同型半胱氨酸、載脂蛋白質a)等。目前研究的大多數蛋白或代謝物最多隻能與AD的生物學相關，即這些標誌物的水平在AD患者與對照組存在統計學差異，但是它們對於診斷或監測治療的反應缺乏敏感性或特異性。因此，迄今為止，尚沒有一項血清學生化標誌物能夠用於AD的臨床診斷。其他的痴呆與認知障礙疾病同樣缺乏特異、敏感的血清學生化標誌物。也無尿液生化標誌物檢查用於痴呆與認知障礙的臨床診斷。

【推薦】

血液和尿液生化標誌物檢查不作為痴呆與認知障礙的臨床診斷的常規檢查。(專家共識)

1.8.2腦脊液檢查

腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)常規檢查和一些特殊蛋白如: β澱粉樣蛋白(Aβ)、總tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量的檢測，有助於瞭解痴呆病因，區別痴呆與非痴呆人群(Ⅱ級證據)，並一定程度上有助於鑑別不同痴呆亞型(Ⅲ級證據)。

1.8.2.1 Aβ42檢測

AD患者腦脊液β澱粉樣蛋白Aβ42(amyloid beta-proteins 42，Aβ42)水平降低，考慮是由於Aβ42在腦內沉積形成老年斑，使腦脊液中Aβ42含量相應減少。腦脊液中Aβ42降低程度反映AD的病理進程，並與老年斑的數量呈正相關。一項薈萃分析顯示，腦脊液中Aβ42含量有利於鑑別AD與正常人(非痴呆)，其敏感性和特異性分別為86%和90%(E級證

據)。其他類型痴呆，如額顳葉變性(FTD)、路易體痴呆(DLB)、血管性痴呆(VaD)和Creutgfeldt-Jakob disease(CJD)患者的腦脊液中Aβ42水平也有不同程度降低。有報道根據腦脊液中Aβ42蛋白含量的差異，鑑別AD與額顆葉痴呆、血管性痴呆，其特異性分別為59%～81%和71%(Ⅱ級證據)。還有研究顯示檢測Aβ40/Aβ42比值可提高AD診斷的敏感性和特異性(Ⅲ級證據)。

1.8.2.2 T-tau檢測

腦脊液中T-tau水平升高，反映中樞神經系統存在著神經軸索損害或神經元變性。AD、VaD、CJD、FTD痴呆患者T-tau水平均有不同程度升高，但DLB患者腦脊液T-tau含量通常為正常範圍(Ⅱ級證據)。CJD患者腦脊液中T-tau含量常高於AD，敏感性和特異性分別為93%和90%～100%(I級證據)，T-tau極度升高多提示CJD可能。在AD診斷標準中，已經將腦脊液T-tau檢測作為支持AD診斷依據之一。T-tau在AD組患者腦脊液中含量較與其年齡相匹配的非痴呆的其他神經系統疾病組高，其特異性可達90%(Ⅱ級證據)，但其對AD敏感度相對較低為64%～81%（均Ⅲ級證據）。目前腦脊液T-tau檢測有利於鑑別AD與非痴呆患者,但不能有效區分痴呆亞型,如:鑑別AD與VaD和FTD,對AD敏感性和特異性分別為14%～83%和26%～75%(均為Ⅲ級證據)。

1.8.2.3 P-tau檢測

P-tau水平升高特異地提示腦實質內有神經纖維纏結形成。利用PET方法檢測腦脊液中P-tau蛋白含量,結果顯示P-tau蛋白含量增高與AD腦脊液中糖代謝降低相關,有助於從MCI患者中篩查出AD(Ⅲ級證據)。P-tau/T-tau比值有助於鑑別不同類型痴呆,AD患者中P-tau/T-tau比值較CJD組患者高,有助於鑑別(I級證據)。tau蛋白磷酸化位點不同在診斷中的意義受到關注,目前已發現tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點,三者在AD患者中均有不同程度增高,但不同磷酸位點對不同痴呆類型鑑別作用不同。①P-tau 231：對AD與FTD,以及AD與非痴呆患者(與AD組相匹配其他神經系統疾病對照組)的鑑別力高(Ⅱ級證據)；區分AD與抑鬱導致假性痴呆的鑑別中,對AD特異性可達87%(I級證據),對AD與FTD鑑別的敏感性和特異性分別為88%～90.2%和80%～92%(I級證據)；此外,腦脊液中P-tau231含量變化預測MCI向AD轉化的敏感性和特異性分別為66.7%～100%和66.7%～77.8%（I級證據)。②P-tau 199：對AD與非AD鑑別的敏感性和特異性較P-tau231略弱,分別為85.2%和85.0%(I級證據)。③P-tau 181:AD與DLB鑑別中對AD的敏感性和特異性分別為94%和64%(I級證據),與FTD鑑別,對AD的敏感性和特異性分別為68.4%和85.7%(I級證據),與特發性正常顱壓腦積水鑑別分別為88.7%和86.7%(I級證據)。

同時檢測P-tau 181、P-tau 231、P-tau 199三種不同磷酸化位點tau蛋白含量,能提高對AD患者診斷準確率。P-tau 181/T-tau比值可提高對AD與正常老化鑑別,對AD敏感性和特異性分別為92.5%和100%(I級證據)。P-tau 231與P-tau 199聯合檢測也可提高從神經系統疾病中診斷AD正確率,對AD鑑別敏感性及特異性可達80%～90%之間(Ⅲ級證據)。

1.8.2.4 Aβ42和Tau聯合檢測

對病理確診病例的研究顯示,Aβ42和Tau聯合檢測可提高AD與非痴呆、FTD鑑別的敏感性和特異性(I級證據)。聯合檢測Aβ42和P-tau是目前AD與非AD痴呆早期鑑別最有效的生物標記物( Ⅲ級證據),敏感性和特異性均可達到80%～90%( Ⅲ級證據)。研究提示年齡大於65歲老人腦脊液出現低Aβ42和高P-tau 181變化,提示腦內已經有類似AD病理改變,且這種變化常早於臨床出現客觀的認知功能損害症狀( Ⅲ級證據)。

1.8.2.5 14-3-3蛋白檢測

腦脊液14-3-3蛋白水平升高提示急性腦損害和神經細胞丟失,有助於散發型CJD的診斷,敏感性和特異性分別為90%～100%和84%～96%(均Ⅱ級證據)。但腦梗死、腦炎、腦腫瘤和快速進展性AD也可出現陽性(均Ⅱ級證據)。研究提示腦脊液T-tau與14-3-3蛋白聯合檢測可提高CJD與其他神經系統疾病導致痴呆的鑑別準確率,對CJD敏感度可達96%,特異度達84%(Ⅱ級證據)。當臨床擬診CJD時,應結合EEG、MRI、腦脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白檢測結果,以提高CJD診斷的準確性(均Ⅱ級證據)。

1.8.2.6 常規項目檢測

包括腦脊液壓力、細胞計數、糖定量、蛋白定量、蛋白電泳檢查和病原學檢查等,對排除中樞神經系統炎症、脫髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非AD性痴呆有一定的意義。

【推薦】

當懷疑痴呆的病因為中樞神經系統炎症、血管炎或脫髓鞘疾病等所致時,推薦進行腦脊液常規檢查,包括腦脊液壓力、細胞計數、糖定量、蛋白定量和(或)蛋白電泳檢查等。(專家共識)

對擬診AD患者推薦進行CSF T-tau、P-tau和Aβ42檢測。（B級推薦)

對快速進展的痴呆患者推薦進行CSF14-3-3蛋白檢測。(B級推薦)

1.9影像學檢查

神經影像學是輔助臨床AD、VaD、DLB及FTD診斷和鑑別診斷,排除其他可治療性痴呆(如手術治療)非常重要的檢查手段。利用CT以及MRI神經影像可以具體評估腦萎縮的結構形式,特別是AD早期常見的顳葉內側萎縮,以鑑別各種類型的退行性變所致痴呆,並且可以排除神經外科病變,包括腫瘤、硬膜下血腫、腦積水等可手術治療的痴呆,還可以確定併發的腦血管疾病,以鑑別或輔助診斷VaD。

1.9.1頭顱CT

頭顱CT(computed tomography,CT)掃描主要用於顯示腦組織的解剖結構和病理形態改變,難以顯示腦功能情況,不能顯示腦代謝狀態。CT作為結構影像學檢查通常用於排除其他可治療性疾病引起的痴呆,如:腫瘤、血腫及腦積水,這些疾病佔痴呆總數1%～10%。CT掃描對VaD診斷輔助作用更為明顯。對於未明確的臨床痴呆患者神經影像學檢查,能幫助發現可逆性原因所致的痴呆。

AD患者頭顱CT可見腦萎縮,分為腦灰質及腦白質萎縮,前者表現為腦回變窄,腦溝加深、增寬,後者表現為側腦室擴大,腦室角變鈍