判斷肺原位癌之所以重要，是因為如果判斷錯誤，會有導致診治不及時的風險。
原位癌發展極為緩慢，但如果轉化為微浸潤腺癌，則大概率會加速發展，需要臨床決策是否切除。
原位癌是不是“癌”？這是我在醫學院上學的時候聽到的一個問題。很奇怪，都已經叫“癌”了怎麼還會有這種疑問？那麼今天我們就來深入談一下肺原位癌。
原位癌是從正常組織轉化為腫瘤細胞發展的第一個階段。是指粘膜上皮細胞層內的非典型增生至癌變，基底層完整，細胞尚未突破基底膜，因而不會發生轉移，切除後不會復發。因此，原位癌不計入大病醫保範圍，屬於0期癌症。肺原位癌符合原位癌的一般特點，其來源於肺泡上皮細胞，細胞發生基因突變，發生異常過度增生，最終轉化為腫瘤。
肺部原位癌的特點
1、生長極其緩慢，大部分保持穩定10年以上。
2、不突破基底膜，意味著腫瘤侷限於上皮層內，沒有血管和淋巴管進入，因此不會發生遠處和淋巴結轉移。
簡單說，肺原位癌就是正常的一層肺泡上皮上貼著一層異常的癌細胞。但這個癌細胞很規矩，排列很整齊，被正常上皮層的基底膜阻擋，癌細胞跑不出來。不會影響其他組織，這種情況會持續很多年(也有可能是終身)。但是原位腺癌突破基底膜，變成微浸潤腺癌，那麼大概率會進一步加速發展，需要臨床做決策是否切除。
病理是臨床的基礎，我們來直觀的看一下肺原位癌的病理圖。正常的肺泡上皮一層，上面緊緊貼著腫瘤細胞，但排列整齊。
圖中，顏色深的細胞就是原位癌，分佈均勻，可以看見清晰的邊界。
這種病理特點非常重要，由於細胞生長規則，因此密度均勻。意味著原位癌在CT上表現為邊界清晰的、均勻的磨玻璃影，不會有實性成分出現。如下CT圖像。
另一個問題，原位癌會不會自動消失？理論上，原位癌有30%自行退縮的可能。然而從觀察上來看，肺部磨玻璃結節存在之後，極少有自行消退的，肺原位癌基本上不可能自行消退。
那麼，我們可以回答“肺原位癌是不是癌”這個問題。肺原位癌具有良性病灶的一些特性，比如發展緩慢，不會轉移，切除後不會復發，但是它本質上還是癌的一種，是最早期的癌。我們還是要關注它會不會發展。
那麼，肺原位癌需要不要切除，是一個相對的問題。這主要涉及到風險/收益比。肺原位癌多數長期穩定，不會轉移，風險非常小。但切除手術反而會冒風險，非常小的結節還需要術前做肺穿刺定位，也增加了併發症的可能。因此，肺部原位癌目前建議是觀察為主，如果有變化，有轉化為微浸潤腺癌的趨勢，那麼就要考慮手術切除了。
如果原位癌長在皮膚上，切除沒有風險，那麼就可以不用考慮，直接全部切除。但是肺部就不一樣，我們不得不需要考慮手術風險的問題。目前認為，手術風險大於原位癌本身的風險，因此原位癌以觀察為主。但是如果將來有一種手術或者其他機器人等更加微創的方法完全清除肺原位癌，那麼可以肺原位癌也可以考慮切除。
然而，關鍵是，怎樣在手術前就知道這個結節是原位癌。如果判斷錯了，其實結節已經有浸潤，那麼就可能會導致治療延誤。
原位癌是一個手術後的病理診斷，馬後炮是不行的，我們需要在手術前就判斷這個肺部磨玻璃結節是不是的確處於原位癌階段。這樣才能夠明確建議患者隨訪。那麼同樣，要回答這個問題，仍然要從病理特點上來解釋。
首先，原位癌的密度是可以計算出來的。原位腺癌的特點是正常上皮上貼了一層腫瘤細胞，沒有其他的異常表現。因此，我們可以理論上預測肺原位腺癌在CT上的密度。對於CT值，空氣是-1000，水是0，而實性腫瘤組織為20-40左右。一層肺泡上皮圍繞空氣形成肺泡，這樣形成的正常肺組織在圖像上CT值為-900左右。那麼原位癌正常肺泡上皮細胞的左右都多長了一層腫瘤細胞，變成了三層細胞。而且腫瘤細胞的密度要比正常肺泡細胞大一些，那麼原位癌CT值預測的就應該是在-600至-700左右。就這麼簡單的數學題。而微浸潤腺癌和浸潤性腺癌，細胞越長越疊越多，CT值也將越來越高。
正常肺泡，為單層肺泡上皮細胞，CT值從空氣的-1000變為-900
原位癌病理圖，為正常肺泡細胞上左右各長了腫瘤細胞，變為三層。由此特點可以推測原位癌的CT上的密度，即CT值為-600至-700。
可能很多人質疑這種計算方法的準確性。但我們對術後證實為原位腺癌的磨玻璃結節圖像做了統計，在100多個原位癌的磨玻璃結節中，CT值平均為-602。完全符合我們之前的預測。
統計中，原位癌的CT密度(CT值)平均為-602
另外，一些典型的肺癌的影像學表現，如分葉、毛刺、胸膜凹陷、空泡、血管增粗等在原位癌上也基本不會出現。
首先，我們要了解各個CT特徵背後的病理生理改變。分葉，為腫瘤細胞膨脹性生長。而肺原位癌是緊貼著正常上皮的一層細胞，不會不規則生長。同樣，毛刺和胸膜凹陷是由於腫瘤或者巨噬細胞產生的纖維細胞條索導致的，這種情況同樣不會在原位癌中發生。空泡是由於癌細胞阻塞肺泡出口導致肺泡充氣破裂而形成；原位癌這些形態理論上都不會導致這種異常形態出現。血管增粗方面，由於原位癌幾乎不產生血管生成因子，即使生成也很難透過基底膜誘導血管的增生，因此
CT上的異常血管增粗幾乎只見於微浸潤腺癌和浸潤性腺癌(這個異常血管，也是張國楨教授鑑別肺癌的最主要依據)。而臨床實際情況的統計分析也基本符合病理的特點(見圖)。據我們的數據，原位癌發生分葉，毛刺，胸膜凹陷的概率很小，發生空泡和血管增粗的概率均只有5.6%。
理論結合實際，我們判定原位癌的CT特點是：純磨玻璃結節，直徑小於10mm，CT值-600左右，沒有分葉，毛刺，胸膜凹陷空泡和血管增粗。對於這樣的肺結節，可以建議隨訪。而如果不是，判斷是微浸潤或者浸潤性腺癌，則需要重新評估結節本身和手術的風險，採取不同的處理策略。
另外，發現很多國外專家對原位癌的理解不是很準確。我仔細的聽了這位老兄2019年的演講，認為右側病灶是原位癌（in situ）。但這個磨玻璃結節一開始就有毛刺，胸膜牽拉，還有實性成分，如果這位老兄認為這還是原位癌，那麼我只能認為這是一個災難，這個磨玻璃結節在2005年就已經有很大的腫瘤轉移風險。
下次文章我將通過分析國外指南和文獻，分析磨玻璃結節處理策略中外差異的原因，這也是非常有爭議的內容。但是我的確也認為，對於磨玻璃結節，我們診治的病例比國外多的多，完全可以有自己的理論與處理體系，不必照搬國外。
