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┃來源：江西省醫保局、中國江西網
江西省醫療保障局通過組織開展打擊欺詐騙保專項治理和“秋季攻堅”行動， 2019年共對全省27195家定醫藥機構全覆蓋檢查，處理違規定點醫藥機構6044家，追回資金3.8億元，其中：追回醫保基金2.6億元。在2020年春雷行動——集中宣傳月活動期間，江西省醫療保障局公開曝光25起典型案例，分兩批對外公佈，其中：第一批曝光14起，第二批曝光11起。
去年：1322家定點醫藥機構被行政處罰
據介紹，去年以來，省醫療保障局堅持“標本兼治”總體思路，堅持徹查嚴處，地方各級醫保部門把專項治理納入醫保工作重要議事日程和督辦事項，省醫療保障局指導各地開展工作，及時通報進展、推廣經驗，要求各地“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查”，一經發現違規行為，一律按照社保法和定點協議頂格處罰。通過持續重拳打擊震懾，取得了初步成效，2019年共檢查27195家定點醫藥機構，實現100%全覆蓋，處理違規定點醫藥機構6044家，佔全部定點機構的22.22%。其中：5家被移交司法機關處理，123家被解除服務協議，501家被暫停醫保服務，1322家被行政處罰，通過警示教育、約談負責人、限期整改、按協議扣款扣分等方式處理6972家次。截至2019年12月底，共追回資金3.8億元，其中醫保基金2.6億元。
根據全國醫保工作通報，江西省2019年打擊欺詐騙保專項治理追回資金佔2018年基金支出比例(2.47%)，在全國排名第三位。
今年：推進醫療保障基金使用監管立法
今年，我省醫療保障基金監管工作將繼續從日常監督全覆蓋、專項治理出成效、長效機制抓落實、集中宣傳促引導、監管能力大提升等方面入手，全方位落實國家醫療保障局基金監管工作要求，開展對定點醫藥機構、醫保經辦機構的抽查複查，堅決捍衛醫保基金安全，全力守護老百姓的“救命錢”。
加強基金監管行政執法規範化建設和基金監管制度體系建設，推進《江西省醫療保障基金使用監管辦法》立法進程。研究制定違規醫藥機構和參保人員懲戒辦法，推進“雙隨機、一公開”，確保監督檢查公開公平公正。與公安部門建立聯合打擊欺詐騙保違法犯罪行為的協作機制，加快形成基金監管強大合力。
行動：啟動打擊欺詐騙保集中宣傳月活動
江西省還將依託政府12345政務熱線“醫保專席”，暢通群眾舉報監督渠道。健全完善舉報獎勵工作機制，對符合條件的舉報人員實行“快獎”“重獎”，強化舉報獎勵激勵作用。建立完善醫保基金社會監督員制度，動員社會各界參與基金監管。與此同時，通過各級醫療保障部門門戶網站、微信公眾號等平臺，定期發佈打擊欺詐騙保進展和成效，依託各類媒體及時公開公示重大案情信息，主動曝光騙保典型案例，形成有效震懾。
案例1：南昌市大參林眾康建德觀店騙取醫保基金案
經查，南昌市大參林眾康建德觀店存在串換項目上傳醫保系統等問題，違規套取醫保基金4.6萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，南昌市醫療保障局拒付違規醫保基金4.6萬元，解除該店醫保服務協議。
案例2：南昌縣向塘鎮中心衛生院騙取醫保基金案
經查，南昌縣向塘鎮中心衛生院存在超標準收費、串換項目收費、重複收費、套餐式收費等問題，違規套取醫保基金19.12萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，南昌縣醫療保障局拒付違規醫保基金19.12萬元，對醫院進行約談，並責成醫院對相關人員進行處理。
案例3：九江市美佛醫院騙取醫保基金案
經查，九江市美佛醫院存在誘導住院、低標住院、虛假診療等違規行為，違規套取醫保基金4.51萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，九江市、共青城市、彭澤縣醫療保障部門追回違規醫保基金4.51萬元，處5倍拒付22.55萬元，同時解除美佛醫院定點醫療機構醫療服務協議。
案例4：樂平王氏正骨醫院騙取醫保基金案
經查，樂平王氏正骨醫院存在掛床住院、放寬入院指徵、車輛接送、以體檢為由誘導病人的違規行為，違規套取醫保基金3.99萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，樂平市醫療保障局追回違規醫保基金3.99萬元，行政罰款7.63萬元罰款。
案例5：景德鎮市昌江區捆牛山康富藥店騙取醫保基金案
經查，景德鎮市昌江區捆牛山康富藥店存在擺放日用品、無詳細銷售清單等問題，違規套取醫保基金0.17萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，景德鎮市醫療保障局追回半年保留金0.14萬元，追回違規醫保基金0.17萬元，行政罰款0.34萬元。
案例6：湘雅萍礦合作醫院(萍礦總醫院)騙取醫保基金案
經查，湘雅萍礦合作醫院(萍礦總醫院)存在超醫保限制用藥、高套收費、超標準收費、串換項目等問題，違規套取醫保基金186.37萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，萍鄉市醫療保障局追回違規醫保基金186.37萬元，行政罰款142.59萬元。
案例7：新餘市第二醫院騙取醫保基金案
經查，新餘市第二醫院存在過度檢查、多收費用、低標入院等違規問題，違規套取醫保基金43.33萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，新餘市醫療保障局追回違規醫保基金43.33萬元，行政罰款86.67萬元，分別暫停腫瘤科醫生胡某某、精神科醫生劉某某醫保醫生資格6個月、3個月。
案例8：新餘市延生堂大藥房騙取醫保基金案
經查，新餘市延生堂大藥房存在信息系統中的藥品進銷存數據混亂、藥品實際銷售數據與上傳醫保系統數據明顯矛盾且實際庫存“賬實不相符”等違規問題，違規套取醫保基金2.5萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，新餘市醫療保障局追回違規醫保基金2.5萬元，行政罰款12.5萬元，同時，暫停醫保業務6個月。
案例9：鷹潭市餘江區人民醫院騙取醫保基金案
經查，鷹潭市餘江區人民醫院存在超適應症用藥、違規收費問題，違規套取醫保基金31.45萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，鷹潭市餘江區醫療保障局追回違規醫保基金31.45萬元，行政罰款31.45萬元。
案例10：全南縣全南邦友大藥房騙取醫保基金案
經查，全南縣全南邦友大藥房存在為非定點零售藥店全南邦友大藥房一分店提供醫保費用結算問題，違規套取基金3.33萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，全南縣醫療保障局追回違規醫保基金3.33萬元，解除該店醫保服務協議。
案例11：江西尚德堂大藥房連鎖有限公司靖安二部騙取醫保基金案
經查，江西尚德堂大藥房連鎖有限公司靖安二部存在串換藥品名稱報銷問題，違規套取醫保基金2.4萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，靖安縣醫療保障局追回違規醫保基金2.4萬元，行政罰款4.8萬元。
案例12：餘干縣中醫院騙取醫保基金案
經查，餘干縣中醫院存在住院人員身份信息的比對核實和確認不嚴的問題，導致骨科患者張某某假冒參保人員萬某某住院。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，餘干縣醫療保障局決定不予支付冒名住院醫療費用，扣取管床醫生周某某定崗醫師10分，取消借證人萬某某2019年度全年醫保待遇。
案例13：安福縣人民醫院騙取醫保基金案
經查，安福縣人民醫院存在履行病人身份核實不嚴問題，導致冒用他人醫保卡就醫住院問題。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，安福縣醫療保障局對該院罰款0.65萬元，扣該院年度考核分值13分、扣取定崗醫師李某某積分11分，暫停李某某醫保定崗醫生資格3個月。
案例14：撫州市撫臨社區衛生服務站騙取醫保基金案
經查，撫州市撫臨社區衛生服務站存在串換藥品、數據管理混亂等違規行為，違規套取醫保基金9.89萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，撫州市醫療保障局追回違規醫保基金9.89萬元，行政罰款29.67萬元，暫停該服務站醫保業務3個月。
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