今天，我們推送一篇講述抑鬱症的文章，節選自《像我們一樣瘋狂》。提醒我們：現行的精神疾病診療體系是以西方為中心，尤其是以美國經驗為主導的，而這一診療體系被移植到其他文化中時，可能會面臨失效的風險，甚至對當地人造成更大的創傷。對抑鬱症過於浮淺的理解是危險的。
關於抑鬱症，我們應瞭解的還有很多。
▲ 電影《我的丈夫得了抑鬱症》，佐佐部清導演
01.
悲傷的文化
整個20世紀的早期，抑鬱症的概念仍然是和德國神經精神學家所推銷的嚴重心理疾病的診斷聯繫在一起。直到第二次世界大戰以後，抑鬱症才慢慢在疾病分類中自成一家。這時的抑鬱症概念裡，根本不存在什麼輕度抑鬱的概念。而所謂內源性抑鬱，是一種被認為由先天異常造成的可以致殘的精神病。精神科的教授那時常用一個內在的鬧鐘來比喻內源性的抑鬱。北中解釋說，“依據這個理論模型，抑鬱的人就好像身背精神病定時炸彈，對他們來說，定時炸彈的鬧鐘突然啟動了，他們的抑鬱就開始發作，而當鬧鐘自己鬧完，抑鬱就平息了。”也就是說，內源性抑鬱的表現只是通過一個人內在走動的定時鬧鐘，和外部環境沒有關係。
與此同時，另一個觀念開始在日本的精神衛生界抬頭。一種叫作“憂鬱型人格”的概念在20世紀60年代被海德堡的一個臨床心理學教授休伯特·特倫巴赫（Hubert Tellenbach）介紹進日本。這個概念從未在美國得到什麼關注，在德國也是很快就被遺忘了，但是它影響了日本精神醫學界的思想。特倫巴赫這樣形容一個有著憂鬱型人格的人：他有著高度的秩序感，同時“對自己的成就有著超乎尋常的高要求”。憂鬱型人格反映了一種在日本特別受人尊敬的為人風格：認真、勤奮、細心且對他人的福祉乃至整個社會有著深切的關心。這樣的人——這種理論進而說到，當社會動盪打亂了他們的生活或威脅到他人的福祉時，就更容易感受到過度的悲傷。
在當時，普通大眾既不關注內源性抑鬱症，也不在意這種所謂憂鬱型人格。因為內源性抑鬱被認為是一種精神病性的狀態，從嚴重程度上來講和精神分裂症差不多，所以它帶有嚴重的恥辱意味，且被認為是少見的。至於說憂鬱型人格，它的秩序感和高成就恰好與如此被推崇的日本民族特性相聯繫，以至於這樣一個容易感傷的人格不但不被人害怕，反而頗受追捧。
日本欠缺一個和西方抑鬱症概念平行的診斷分類，這種情形持續了好多年。當DSM-Ⅲ在1982年首次有日文版翻譯出版時，裡面抑鬱的診斷標準——尤其是要求至少有兩週以上的情緒低落，受到了日本精神醫學界的一片批評，認為這個標準太過寬泛、模糊，根本沒有什麼用。精神科的名醫們認為，基本上可以說這個診斷描述並沒有呈現出一種真正的心理疾病。
事實上，正如科邁爾已經指出的，20世紀晚期的日本，根本不存在一個與英語的“depression”(抑鬱)有著同樣內涵的詞彙。而這些詞語和各種短語可能被翻譯成英語的“depression”，裡面有Utsubyô (憂病) ——形容一種嚴重的、少見的、致人衰弱的症狀，通常需要住院治療，因此不大合得上英語通常的抑鬱概念；還有yuutsu(憂鬱)——形容失喪哀悼和一種身體和精神上全身性的悲觀陰沉——常常翻譯成英文的抑鬱；此外還有ki ga fusagu(氣鬱), 指的是身體精氣被堵塞運行不暢；相似的還有ki ga meiru（氣虛）, 是說這個精氣損失，血氣不足。儘管每一個詞或短語都與英文的抑鬱多多少少有些重合之處，但它們都有明顯的差別。這些詞彙所描述的體驗不是僅僅存在於思想和情緒當中的，而是包括全身性地感受悲傷。正由於此，一個感受到氣鬱或者氣虛的日本人很可能是用全身的感受來描述這種體驗，比如，頭痛、胸痛或者覺得腦袋沉沉的等軀體症狀。
日本人觀念中的悲傷有時還不只是包括身體與心靈層面的感受，有時它甚至可以超乎自我之外而存在——至少從比喻的角度看是這樣。比如，Yuutsu(憂鬱)就帶有一種形容客觀世界甚至天氣的含義。一位年輕的日本學者，松見淳子（Junko Tanaka-Matsumi）20世紀70年代中期在夏威夷大學進修期間，在一群日本研究生同事當中做了一個簡單的詞語聯想測驗，然後與美國白人同學的測試作比較。美國學生被問到，看到“抑鬱”這個詞時聯想到哪個詞。而日本學生被問的是，看到“yuutsu”(憂鬱)時想到哪3個詞。
日本學生聯想到的詞，出現最多的前10個詞是：
雨，暗，擔憂，灰色，自殺，寂寞，考試，抑鬱，疾病，勞累。
而美國學生的前10個詞是：
悲傷或感覺悲傷，孤單或感覺孤單，低落，不開心，有情緒，低沉，灰暗，失敗，苦惱，焦慮。
把結果一比較，松見就看出明顯的差別。日本學生所給出的回應中，只有幾個詞（擔憂，寂寞）與內心情緒狀態相關。而反過來，美國學生聯想出來的大部分詞都和內在情緒有關係。看起來，日本人是向外尋找能用來形容憂鬱的東西，而美國人則向內尋找形容抑鬱的詞彙。松見認為，這些並不僅僅是語言上的差別，而是文化上“對抑鬱的主觀意義和體驗上存在差異性”。
日本人和美國人不只是在談論抑鬱悲傷的時候不一樣，松見認為，他們在這些狀態上的感受也是不同的。她所看見的，反映在語言上的，其實是日本人和美國人在設想自我的本質時的差別。詞語聯想顯示的是，美國人對自我的體驗是孤立在個體的頭腦裡面的。而日本人意識到的自我，則少一點獨立的個體感，而更多與社會或自然背景交織、聯繫。在美國人身上會和抑鬱聯繫起來的感受，到了日本人這裡，就已經被裹挾在各種文化敘事當中，以至於它們的意義和個體的主觀體驗都不再一樣。
即便DSM的抑鬱症診斷標準到了20世紀80年代在全世界漸漸流行開來，在日本，深深的悲傷與受苦的感覺仍然留存在前現代的Utsubyô和20世紀中期理想化的“憂鬱型人格”這些概念當中——強烈的悲傷是自然的、日本人典型的，甚至在某種程度上是一種覺悟的狀態。
“強烈的悲傷是自然的、日本人典型的，甚至在某種程度上是一種覺悟的狀態。”
正如科邁爾所記錄下來的，這是一個常常以感傷憂鬱的狀態為理想、可羨的文化。深深的悲傷感覺常常在電視劇、電影和流行歌曲當中被敬仰尊崇。科邁爾注意到的是，yuutsu (憂鬱)以及其他形態的感傷、悲哀，被人們認為是“jibyo”——就是說，艱難困苦能塑造一個人的品格。那些會被我們病理化的感受，在日本常常被認為是道德意義的來源或者是自我認知的感受。他與其他學者都把這種對痛苦的崇敬聯繫到佛教的信仰上——後者始終認為，
相比於轉瞬即逝的歡樂，苦難才是人生體驗中更加長久不變的真實。
其他的跨文化學者也注意到了日本人對悲傷的喜好。麥吉爾大學醫學社會研究中心的教授瑪格麗特·洛克（Margaret Lock）寫道：
感受悲傷，並對失去（尤其是所親愛的人）反應敏感——這在日本人當中是有著奇異吸引力的想法。不管是電影院還是一系列文學作品，甚至流行歌曲（傳統也罷現代也好），都很正面地宣揚、沉湎於懷舊情緒當中，一種失落的悲傷、哀悼和世事無常之感瀰漫其間。面對分離或失去親愛的人，日本人想哭就哭（按照北美和歐洲的標準來看），但與此同時，他們似乎從這些經驗中吸取力量，更緊密地和生活中還擁有的人聯結，且更加強調群體團結的重要。
洛克認為，這個文化擁抱悲傷，日本社會不鼓勵其他情緒的同時，正推動了這種悲傷的傾向。
和憤怒或煩躁不同——這兩者都會破壞和諧，危及社會秩序；悲傷、哀悼和傷感被人們接受為生命不可避免的一部分，有時甚至歡迎它們所帶來的象徵意義和價值，提醒人們世界的本質乃是短暫。傷感與天氣的關聯強化了“悲傷的情緒和自然界的狀況一樣不可避免”的想法，因此，引發這種心情狀態的不只是因為人際互動而已。
在這樣的文化源流之下，不難理解為何第一種在20世紀六七十年代流行於日本的精神類藥物是鎮靜劑，而安非他命（Amphetamines）和其他早期情緒改善劑則仍然被人懷疑。正如洛克表明的，一個文化所認定的病態通常就是它所宣揚的價值觀的反面。伴隨著鎮靜藥物的使用，日本人還很快接受了社交焦慮或暴力一類心理疾病，但是仍然抗拒將長期深度悲傷看作心理問題。
當第一批SSRIs（選擇性血清素再攝取抑制劑，Selective serotonin reuptake inhibitors，簡稱SSRIs）藥物在美國上市，相應地，日本人認為它們是強化美國人尊崇的人格特點的一類猛藥。一位著名的日本精神藥劑學家這樣形容各類型藥物如何與不同的文化敘事相輔相成抑或背道而馳：“日本的文化系統更加謙卑且彼此合作——人們更多地協作在一起。在此背景下，安非他命的問題要比苯二氮卓類藥物（Benzodiazepines）嚴重得多；我們對改變的敏感程度遠遠超過美國人，也更敏感於安非他命所導致的誇張行為。鎮靜類藥物在日本人眼中就比較沒有問題……日本人寧可選擇鎮靜劑，而不是興奮刺激的藥物，比如，百憂解。”
“一個文化裡被視作人格增強的東西，在另一個文化裡可能就是病態甚至帶著挑釁味道的。”科邁爾點評道，“這種事情，百憂解就可能造成——那種以美國推銷員一般典型的外向、愛熱鬧和強勢性格在日本只會被看作失禮、粗魯，行為舉止粗放欠考慮。”
在這麼強大的文化力量下，難怪主流製藥企業一開始都認為20世紀90年代初的日本根本沒有SSRIs的市場。抑鬱症作為一個精神類疾患在日本沒有多少人關注，承受深度的悲傷不但不是一種負擔，還是一種力量和卓越人格的標誌。這種信念，加上對提升情緒和讓人性格開朗的藥物的疑心，使得SSRIs的市場看起來根本沒有前途。然而，誰也不會料到，這些公眾信念很快就要改變了。
02.
抑鬱症的大市場營銷
儘管製藥公司的高管很不情願花錢花時間在日本重新試驗他們的SSRIs藥物。他們最終還是想辦法利用這些測試作為市場推廣運作的第一步行動。製藥公司常常買下一整版的報紙廣告版面，打著招募被試者的幌子來做廣告。艾伯邦姆認為，在日本禁止處方藥直接向消費者做廣告的法律之下，這是製藥公司的一種精明的擦邊球。這些用來招募被試者的廣告果然做得很值得——
它們既宣傳了藥的牌子，又促進了人們對抑鬱是一種常見的小恙的信念。當其中一個公司招募到一位名演員來參與試驗時，他們更是贏得了公眾的強烈關注。
▲ 電影《梅爾羅斯》，愛德華·貝爾格導演
不過，讓藥物得到上市批准才只是第一步。艾伯邦姆和藥企高管面談時開始意識到，他們籌謀的是一個複雜、多層次的計劃，以他的話說，就是“轉變現在或將來人們使用這些藥物的氣氛和環境”。艾伯邦姆稱這個為“大型市場營銷”（mega-marketing）運動——
去塑造和改變整個日本消費者群體的思維和意識。
葛蘭素史克面對的主要問題是，日本的精神科醫生和心理健康人員仍然把抑鬱症翻譯成憂病（Utsubyô），而在許多日本人心目中，這個詞仍然意味著一種無法治癒的天生精神病性抑鬱。為了弱化這個詞的含義，市場推廣人員借用了一個比喻，效果十分顯著。抑鬱，他們在廣告宣傳材料中不停地重複說，就好像kokoro no kaze，好像“心理上的感冒”。不知道是誰最先想出來的這句話。有可能它最早出自潼口健一郎的那檔黃金時段的抑鬱症特別節目。那個節目裡面說，美國人吃抗抑鬱藥就和其他文化的人民吃感冒藥一樣稀鬆平常。
不管它最先出自哪裡，“心理感冒”這個詞很對製藥公司的胃口，因為它有效地同時傳達了三個信息。第一，它暗示“憂病”不是人們曾經認為的那種嚴重疾病，所以也不應該帶有任何社會羞恥感。誰會看不起一個得了感冒的人呢？第二，它表示服用抗抑鬱藥的決定可以很簡單，就好像買咳嗽糖漿和抗過敏藥一樣不必多慮。第三，這個詞傳達了一種意思，就是和感冒一樣，抑鬱症也是很常見的。誰沒有時不常地傷風感冒過。
儘管廣告裡面不能說出具體的藥，製藥公司還是可以在公共服務告示裡面鑽空子，鼓勵人們對抑鬱症尋求專業醫療幫助。在這些廣告裡面，SSRI 製造商更進一步地試圖拉開抑鬱症與日本精神科醫生大半個世紀以來所理解的心源性抑鬱症兩者之間的關係。一個葛蘭素史克的電視廣告裡面放的是一位漂亮的年輕女子站在一片草地中間，問：“已經有多久了？你開始擔心這或許是抑鬱症？”藉著畫面切換，自動手扶梯上有一位女性，然後是一箇中年的白領男子從公車窗子向外凝視。畫外音建議說,如果你過去一個月都覺得心情低落，“不要拖延，去看醫生”。
北中認為這裡的潛臺詞十分清楚。這裡把抑鬱說得“含含糊糊，定義不清，儘可能地可以套用在大部分人身上，也儘可能讓大部分身體不適都和它可以沾的上邊……唯一把抑鬱症作為一種‘疾病’與一般抑鬱情緒區分開來的似乎就是‘症狀’的時間長短（一個月）”。
市場營銷人員所說的抑鬱症是如此的寬泛，以至於它很顯然地囊括了早先所謂“憂鬱型人格”的經典情緒和行為表現。於是，抑鬱這個標籤就跟著有了一些令人稱讚的特質，比如對他人的福祉非常敏感啦，敢於在家人或群體當中維持異議啦。這麼一來，如此抑鬱就表示一個人有著對別人深深共情的天性。
為了將這些信息傳達給日本公眾，這些SSRI製造商採取了各種技巧和渠道。各大公司的營銷人員複製並廣泛發表文章，在報紙和雜誌上鼓吹抑鬱症的攀升，特別是那些對SSRIs藥效有溢美之詞的文章。這些公司還贊助了好幾本美國的抑鬱症暢銷書被翻譯過來，這些書也都有提到抗抑鬱藥的使用。
從葛蘭素史克和其他SSRI製造商成功地讓普通日本人瞭解到他們的藥物來看，官方禁止對消費者直接做廣告的舉措幾乎完全沒用。如果這還不令人信服，只要看一眼這些公司如何利用互聯網就可以知道。“今日世界觸及病人最好的方式已經不是廣告，而是網絡，”一個在東京的市場營銷經理這樣告訴艾伯邦姆，“網絡基本上可以規避（不許直接對消費者做廣告的）法令，所以不需要擔心這些。人們可以到這些公司的網站去做個抑鬱自我評估測試。如果測出來是抑鬱，他們就會去醫生那裡要求開藥。”
這種大規模的市場運作常常採用巧妙的隱藏方式，比如，病人代言團體實際上是製藥公司自己組織的。utu-net.com這個網站，看起來是抑鬱症病人和他們的聲援團的聯盟，其實是葛蘭素史克的資金支持，不過去看網站的人絕不可能看出其中的關聯。他們只會看到一系列關於抑鬱的文章——是這些來最終達到市場推廣的效果，包括抑鬱是一種常見的疾病以及抗抑鬱藥可以重新恢復大腦化學平衡。
公眾對新的診斷的興趣導致了大範圍的媒體關注。《東洋經濟》（Toko Keizai）和DaCapo雜誌常常連著好幾個月刊載關於抑鬱症和新藥的文章。2002年，一個日本領先的商業雜誌刊登了一篇26頁之長的封面故事，鼓勵商界人士尋求醫師的專業幫助來治療抑鬱症。這篇文章完美地映照了SSRI製造商市場推廣中的核心觀點，並在很多方面反映了一個世紀前的神經衰弱概念。這篇文章說，最容易患上抑鬱的就是那些更有才華的、更勤勞的人。此外它還估計了有3%～17%的日本人患有未被診斷的抑鬱症，且每個月都在增加。
長期萎靡不振的經濟所造成的壓力也被證明是個有用的賣點。葛蘭素史克鼓勵人們相信這樣一種觀點：不治療抑鬱症就會造成巨大的經濟損失，表現為工時的損失和效率的減低。這樣一來，藥品的誘惑，尤其是對年青一代就和全球市場競爭的觀念綁在了一起。一個日本精神科醫生說的話被當地報紙引用來形容SSRIs是“能把負面思維轉化成正面思維的神奇藥物”，並且還能“幫助一個人堅強地生活”，就像那些創造了金融和財務成功的美國人一樣。
這些SSRI製造商還發了一筆公共關係上的橫財。多年來一直有傳言說（最終也的確得到了日本皇宮內廳的證實），日本皇太子妃雅子曾受抑鬱症之苦。很快，消息披露出來說她的治療當中包括服用抗抑鬱劑。這在日本是對抑鬱症以及SSRIs藥物整個信息和形象的極大助推。雅子太子妃的私人精神科醫生小野裕（Yukata Ono）是這個領域的領先人物，絲毫不遜色於葛蘭素史克2001年在京都款待的其他名醫。
作為一句市場宣傳標語，“心理感冒”有一個問題：這個比喻沒法表達這種疾病的緊急感。不管怎麼樣，很少有人急急忙忙為了感冒跑去看醫生。更糟糕的是，治療感冒的藥物其實總是可有可無的，因為這種病反正很快自己就會好。
為了對付這個比喻這一方面的問題，製藥公司利用了公眾對高自殺率的擔憂。醫學人類學家波平惠美子（Emiko Namihira）報告說，SSRI製造商們在為能證明抑鬱與自殺關聯的研究提供資金支持。那些顯示出兩者關聯的研究報告就會被重複印刷在小冊子裡面，並在全國範圍的媒體平臺上作為最新消息被報道出來。沒有證實兩者聯繫的研究則很可能被完全無視。日本情緒障礙研究協會（Mood Disorders Association of Japan）的創立人在日本版的《時代週刊》（Time）裡說，“自殺的人裡面有九成被認為患有這種或那種心理疾病，而七成的自殺行為可以歸咎到抑鬱症。”若沒有醫療干預，這文章繼續說，“心理感冒”也能置人於死地。
放在一起看時，葛蘭素史克在推出賽樂特期間所推出的這些信息不見得都說得通。早期的心源性抑鬱症概念只是為了引起人們對疾病嚴重性的認識時被略略提到。此外，他們也樂於將這個新的抑鬱症概念與日本人所尊崇的憂鬱型人格聯繫起來，儘管後者似乎不符合“抑鬱症是由於大腦化學不平衡所致”這一信息。同樣自相矛盾的信息還有：過度加班工作可能觸發抑鬱症，而為了治療這種社會壓力，一個人應該吃藥來改變自己的大腦化學平衡。如果是不切實際的社會期待造成了人們的壓力，那麼為什麼要每個人來吞藥片呢？
說到底，這些信息的一致與否不重要，重要的是它們有效地宣傳了抑鬱症。
▲ 電影《超脫》，託尼·凱耶導演
