原創 cookieeeeeeee 醫學界內分泌頻道 3月7日
1篇指南 = 1066篇文獻！19位專家薈萃1066篇參考文獻在長達73頁的首部循證甲狀腺疾病外科治療指南中給出了涉及18個方面的66條推薦，強調為患者提供循證個性化的外科手術治療。
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本文提要
有理有據：首部循證甲狀腺外科指南
事無鉅細：十八個方面六十六條推薦
專家評論：強調患者循證個性化處理
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有理有據：首部循證甲狀腺外科指南
美國的外科醫生每年要切掉10萬個甲狀腺！甲狀腺切除術是甲狀腺疾病治療過程中的重要手段，通常會用於治療甲狀腺功能障礙、有症狀的良性甲狀腺結節、甲狀腺癌和一些交界性的甲狀腺腫瘤。
隨著甲狀腺疾病的診斷和治療愈發強調個體化，甲狀腺手術的適應證和治療規範也出現了很大的變化。新的細胞學和病理學診斷標準、分子標記物的檢測、手術方法和輔助手段的技術進步都影響到了甲狀腺手術的施行，甚至在臨床上引起了爭議。
圖 1.1 AAES甲狀腺疾病外科治療指南
雖然其他專業學會已經發布了一系列有關甲狀腺結節和甲狀腺癌治療建議，但美國內分泌外科醫師協會（AAES）認為仍有必要推出一部側重於外科治療的臨床指南，以指導甲狀腺切除手術安全有效的開展。
為此，AAES召集了多學科專家委員會閱讀文獻、反覆推敲，終於在近日推出了首部循證甲狀腺疾病外科治療指南，發表在《Annal of Surgery》雜誌上。
圖 1.2 領銜指南制定的Kepal N. Patel醫生
這一指南由來自紐約朗格健康（Langone Health）醫學中心的內分泌外科醫生Kepal N. Patel領銜，彙集了19名專家的智慧，涉及內分泌、影像、病理和外科等相關領域，回顧了1985-2018年期間的1066篇文獻。最終推出的指南完整版長達73頁，涵蓋了甲狀腺疾病的流行病學和發病機制、甲狀腺疾病的診斷、甲狀腺切除術的適應證、圍手術期管理以及甲狀腺癌的管理等多個方面；拔萃版的指南則精選了針對18個方面的66條具體的推薦，為臨床實踐提供了切實指導。
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事無鉅細：十八個方面六十六條推薦
1.初次評估
推薦1：評估甲狀腺疾病應詳細詢問個人史、家族史、臨床特點和特殊症狀的信息（強烈推薦；證據質量低）。
推薦2：術前的體格檢查應包括髮聲評估（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦3：結節性甲狀腺疾病患者應檢測促甲狀腺素（TSH）；其他實驗室檢查可能在某些情況下也有幫助 （強烈推薦；證據質量低）
表 1 手術風險相關個人史或體格檢查
2.影像學檢查
推薦4：所有疑似甲狀腺結節的患者均應進行診斷性超聲檢查（強烈推薦；證據質量高）。
推薦5：對於穿刺細胞學結果提示甲狀腺癌的患者應該進行術前中央及兩側頸部淋巴結超聲評估（強烈推薦；證據質量低）；結節性質不確定的患者可以進行術前中央及兩側頸部淋巴結超聲評估（強烈推薦；證據不足）。
推薦6：臨床懷疑為局部進展性甲狀腺癌的患者，術前應使用CT/MRI增強作為超聲檢查的補充（強烈推薦；證據質量低）
3.細針穿刺活檢（FNAB）
推薦7：應該根據超聲評估的特徵、大小和臨床情況，遵循現有的指南開展甲狀腺結節的細針穿刺活檢（強烈推薦；證據質量中等）；如果穿刺結果可能改變治療方案，應該對超聲可疑的頸部淋巴結進行細針穿刺活檢（強烈推薦；證據質量低）。
推薦8：在大多數情況下，無論是否進行現場細胞學評估，超聲引導均可提高細針穿刺活檢的獲益和準確性 （強烈推薦；證據質量中等）。
推薦9：應使用Bethesda系統報告甲狀腺細胞病理學結果，對甲狀腺結節的惡性風險進行分層 （強烈推薦；證據質量高）。
表 2 超聲評估甲狀腺結節/頸部淋巴結細針活檢必要性
表 3 甲狀腺細胞學Bethesda報告系統
圖 2.1 ATA 2015及ACR TI-RADS細針穿刺診斷指證比較
4.分子檢測
推薦10：如果由於臨床因素首選甲狀腺切除術，則不需要進一步分子檢測（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦11：如果在考慮了臨床、影像學和細胞學特徵後仍不確定是否需要進行甲狀腺切除術，則可以將分子檢測作為細胞學不確定結節的輔助診斷手段（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦12：分子檢測的準確性取決於機構的惡性檢出率，應在當地檢查讓結果更好地反映甲狀腺癌風險（強烈推薦；證據質量中等）。
表 4 甲狀腺腫瘤亞型和相關的基因突變
表 5 Bethesda III/IV甲狀腺結節可用的分子檢測
表 6 甲狀腺結節分子檢測實踐
圖 2.2 分子檢測結果與惡性風險
5.手術的適應證、範圍和結果
推薦13：甲狀腺結節、甲狀腺腫或甲狀腺炎出現局部壓迫性症狀或逐漸增大的患者，應考慮進行甲狀腺切除術（強烈推薦；證據質量低）。
推薦14：對於穿刺細胞學結果提示甲狀腺癌的患者應該進行術前中央及兩側頸部淋巴結超聲評估（強烈推薦；證據質量低）；結節性質不確定的患者可以進行術前中央及兩側頸部淋巴結超聲評估（強烈推薦；證據不足）。
推薦15：對於細胞學分類為Bethesda III的結節，處理時需要考慮臨床因素、放射學特徵和患者偏好，再決定是否要進行重複活檢、分子檢測、診斷性甲狀腺切除或觀察 （強烈推薦；證據質量中等）。
推薦16：對於細胞學分類為Bethesda IV的結節，可以採用診斷性甲狀腺切除術和/或分子檢測來處理（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦17：甲狀腺切除術適用於在細胞學上分類為Bethesda V/VI且 >1cm甲狀腺結節（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦18：應該儘可能由手術量大的醫生施行甲狀腺切除術（強烈推薦；證據質量中等）。
表 7 可能與甲狀腺結節/癌症有關的壓迫症狀
6.術前護理
推薦19：大多數標準的經頸甲狀腺外科手術不需要進行預防性使用抗生素（強烈推薦；證據質量高）。
推薦20：甲狀腺切除術前，如無禁忌症，應考慮術前單次使用地塞米松以減輕噁心、嘔吐和疼痛（強烈推薦；證據質量高）。
推薦21：如果手術治療Graves病應該對患者進行甲狀腺功能檢查（強烈推薦；證據質量低）；手術前可以考慮使用含碘化鉀做準備（弱推薦；證據質量低）。
推薦22：接受過胃旁路手術的患者在甲狀腺全切術後出現嚴重低血鈣症的風險更高 （強烈推薦；證據質量低）。
推薦23：Graves病患者進行甲狀腺手術之前，應評估鈣和25-OH-維生素D的水平並進行預防性補充（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦24：預計甲狀腺切除術後具有靜脈血栓高風險的患者，應使用預防靜脈血栓的措施（強烈推薦；證據質量低）
7.初次甲狀腺切除術
推薦25：甲狀腺上極血管應在甲狀腺囊附近結紮，避免損傷喉上神經外支 （強烈推薦；證據不足）。
推薦26：應識別和保護喉返神經 （強烈推薦；證據質量低）。
推薦27：應沿甲狀腺被膜剝離以保護甲狀旁腺 （強烈推薦；證據質量低）；如無法保護甲狀旁腺，應進行甲狀旁腺自體移植（強烈推薦；證據質量低）。
表 8 全甲切除 vs 腺葉切除
表 9 甲狀腺切除術的命名
8.圍手術期組織學診斷
推薦28：甲狀腺結節的初始評估很少應用粗針穿刺活檢 （強烈推薦；證據質量低）。
推薦29：甲狀腺術中病理診斷應該僅在結果可能改變手術方式的時候進行（強烈推薦；證據質量低）。
推薦30：甲狀腺術中病理診斷有確認甲狀旁腺的價值（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦31：在甲狀腺術中病理診斷結果可能改變手術方式的情況下，評估頸部淋巴結轉移是有價值的（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦32：建議標準化報告甲狀腺腫瘤病理 （強烈推薦；證據質量低）。
9.淋巴結清掃
推薦33：在進行甲狀腺乳頭狀癌首次甲狀腺切除術時，應評估中央區是否存在可疑淋巴結腫大，如果存在臨床或影像學上的淋巴結轉移，建議進行治療性中央區淋巴結清掃（強烈推薦；證據質量高）。
推薦34：存在一側淋巴結轉移，建議區域淋巴結清掃（強烈推薦；證據質量高）；甲狀腺乳頭狀癌不適用預防性淋巴結清掃（強烈推薦；證據質量高）。
表 10 甲狀腺乳頭狀癌亞型
表 11 濾泡細胞來源的甲狀腺腫瘤的組織病理學特徵
表 12 頸部淋巴結分區及甲狀腺乳頭狀癌累及風險
圖 2.3 頸部淋巴結分區示意圖
10.同時進行甲狀旁腺切除術
推薦35：甲狀腺手術患者，應在術前評估高鈣血癥 （強烈推薦；證據質量低）。
推薦36：原發性甲狀旁腺功能亢進的初次甲狀腺切除術患者應同時進行甲狀旁腺切除術（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦37：計劃進行甲狀腺手術且有家族性原發性甲狀旁腺功能亢進病史的患者，建議評估甲狀旁腺功能 （強烈推薦；證據質量中等）。
11.甲狀腺功能亢進
推薦38：中重度Graves眼病的患者，應考慮甲狀腺全切術作為一線治療 （強烈推薦；證據質量中等）。
推薦39：由於風險較高、技術難度較大，建議由手術量大的醫生施行Graves病患者的甲狀腺切除術（強烈推薦；證據質量低）。
表 13 甲狀腺毒症與甲狀腺功能亢進
表 14 甲狀腺功能亢進及其處理
表 15 手術 vs 放射性碘治療甲狀腺毒症
12.甲狀腺腫大
推薦40：雙側甲狀腺腫大首選甲狀腺全切術治療（強烈推薦；證據質量低）；單側甲狀腺腫大且對側腺葉正常時，推薦甲狀腺一側腺葉及峽部切除術（強烈推薦；證據質量低）。
推薦41：如果懷疑甲狀腺腫大累及胸骨後，建議進行斷層影像學檢查（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦42：胸骨後甲狀腺腫手術，建議由經驗豐富的外科和麻醉團隊在良好的溝通、準備和合作下開展（強烈推薦；證據質量低）。
13.輔助手段
推薦43：喉返神經監測雖然不能完全預防喉返神經損傷，但可以在甲狀腺初次/再次手術期間安全地為外科醫生提供幫助（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦44：在甲狀腺全切術中，切除一側腺葉切除後，若喉返神經監測結果提示喉返神經功能喪失，外科醫生可能要考慮暫停，日後再完成手術（強烈推薦；證據質量低）。
推薦45：在甲狀腺全切術中或完成之後迅速檢測甲狀旁腺激素可能有助於管理低血鈣風險患者。 （弱推薦；證據質量中等）。
推薦46：遠程甲狀腺切除術僅在精心選擇的患者中由經驗豐富的外科醫生施行（強烈推薦；證據質量低）。
14.喉科問題
推薦47：甲狀腺切除術術前討論時，應告知患者存在永久性喉部功能不全的風險和可能的影響（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦48：甲狀腺切除術術前，應該對外科醫生髮現發聲功能異常、具有喉部疾病病史、高危手術史和局部進展甲狀腺癌的患者進行喉部檢查（強烈推薦；證據質量低）。
推薦49：術後隨訪應進行發聲評估（強烈推薦；證據質量低）。
推薦50：甲狀腺切除術後，對於已知或懷疑有新的喉返神經功能障礙或誤吸的患者，應進行喉鏡檢查（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦51：對於懷疑或發現聲帶功能障礙的患者，建議儘早轉診給喉科醫生 （強烈推薦；證據質量中等）。
15.家族性甲狀腺癌
推薦52：生殖遺傳檢測前後應由專業的醫療保健提供者提供諮詢（強烈推薦；證據質量低）。
推薦53：≥3名一級親屬患有分化型甲狀腺癌，需要進行相關的檢查（強烈推薦；證據質量低）。
推薦54：所有甲狀腺髓樣癌患者均應接受生殖遺傳RET突變基因檢測（強烈推薦；證據質量高）。
推薦55：多發性內分泌腺瘤病2A/2B型患者應由經驗豐富的多學科團隊管理（強烈推薦；證據質量低）。
表 16 甲狀腺癌相關遺傳易感綜合徵
16.術後護理和併發症
推薦56：非阿片類藥物、非藥物療法和患者教育應該是甲狀腺切除術後疼痛的一線處理（強烈推薦；證據質量中等）；阿片類藥物處理術後疼痛，應使用最低有效劑量（<10口服嗎啡當量）的即釋阿片類藥物 （強烈推薦；證據質量中等）。
推薦57：甲狀腺切除術後，應考慮對頸部血腫風險較高的患者觀察一晚（弱推薦；證據質量中等）。
推薦58：甲狀腺切除術後懷疑有血腫的患者應立即進行評估並據此進行適當干預（強烈推薦；證據質量低）。
推薦59：甲狀腺切除術期間若切斷單側喉返神經應嘗試進行修復（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦60：為預防和/或處理甲狀腺全切術後的低鈣血癥狀，應考慮補充鈣和/或維生素D （強烈推薦；證據質量中等）。
推薦61：甲狀腺切除術後明顯低鈣血癥患者的一線治療是口服鈣劑，必要時使用骨化三醇，在嚴重或難治性低鈣血癥患者靜脈補鈣（強烈推薦；證據質量低）。
17.癌症管理
推薦62：甲狀腺乳頭狀微小癌患者經過精心選擇，在知情且合規的情況下可以選擇主動監測（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦63：甲狀腺癌護理過程中應使用經過驗證的術後分期系統，如美國癌症聯合委員會（AJCC）的TNM分期系統（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦64：高危和/或需要進行術後放射性碘治療的患者應考慮甲狀腺全切術（強烈推薦；證據質量中等）。
推薦65：甲狀腺髓樣癌預防性甲狀腺切除應選擇甲狀腺全切術（強烈推薦；證據質量中等）。
表 17 AJCC第8版分化型甲狀腺癌TMN分期
表 18 ATA甲狀腺癌風險分層及處理
18.再次手術
推薦66：病情穩定、體積較小的持續性/複發性淋巴結轉移患者在經過選擇之後可以接受主動監測（弱推薦；證據質量低）。
表 19 主動監測 vs 再次手術治療分化型甲狀腺癌持續/復發淋巴結轉移
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專家評論：強調患者循證個性化處理
這份指南強調了對於甲狀腺疾病患者的需要根據現有的證據進行個性化的處理。指南中的推薦均經過多學科小組的審核，並對支持證據的強度和質量進行了分級。指南制定期間，匹茲堡大學醫學院的Sally E. Carty醫生和凱斯西儲大學的Christopher R. McHenry醫生協調了這一工作。
圖 3.1 協調指南制定的Carty & McHenry醫生
指南指出，甲狀腺疾病的評估應包括詢問個人史、家族史、臨床體徵和症狀。在結節性甲狀腺疾病患者中，應該檢測促甲狀腺激素，其他實驗室檢查也有助於診斷。
對於所有疑似甲狀腺結節的患者都應該接受超聲檢查；對於穿刺細胞學結果提示甲狀腺癌或者結節性質不確定的患者應該進行術前雙側頸部淋巴結超聲檢查；對於臨床懷疑局部進展的甲狀腺癌患者中，可能需要CT/MRI增強作為超聲檢查的輔助。
細針穿刺活檢是評估甲狀腺結節的標準流程，應遵循既定的指南開展這一檢查……這些事無鉅細的66條推薦構成了外科醫生處理甲狀腺疾病患者時的準則，為醫生提供因人而異的手術決策提供了依據。
圖 3.2 指南發表後受到了廣泛的關注
指南發表後受到了廣泛的關注，而這也是作者們希望看到的結果。他們希望通過這一指南，定義甲狀腺外科實踐，為患者的個性化護理、風險分層提供依據，降低醫療成本與負擔，改善患者的預後併為未來的工作確定方向。他們制定這一指南的宗旨正是“向外科醫生推薦手術治療甲狀腺疾病的正確方法”。
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分化型甲狀腺癌：從評估到隨訪，一文搞定！
Reference
[1] Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020;271(3):e21–e93. doi:10.1097/SLA.0000000000003580.
[2] Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. Executive Summary of the American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020;271(3):399–410. doi:10.1097/SLA.0000000000003735.
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