背景:精神分裂症的治療過程中,有30%-50%的患者對藥物治療的效果不佳,這部分患者的症狀持續時間更長、住院次數更多,受到臨床醫生和社會的關注。
說話這會,黑龍江下雪了……
什麼是難治性精神分裂症?
在定義“難治性精神分裂症”這一問題上一直存在分歧,尤其是對病程的界定方面。
我國學者曾這樣規定:
1.過去5年內使用三種抗精神病藥物,三種中至少有兩種化學結構是不同的,劑量和療程均適當;
2.足量足療程,但治療反應不佳;
3.可能不能耐受抗精神病藥物的不良反應,或即使有充分的維持治療或預防治療,病情仍然復發或惡化的患者。
在精神科實際臨床工作中,使用三種以上抗精神病藥物足量且足療程,但未達痊癒的患者,醫生們可能並不關注於病程是否已經長達5年以上的療程,依然定義且按難治性病例的診治原則進行臨床處理。
由此,我們也可以粗略的以為,精神分裂症並不是時間久了就難治!治療的早未必不是難治性精神分裂症。
作為醫生,遇到難治性精神分裂症該怎麼冷靜應對?
鎮靜+思考+學習!這是醫生馬上需要做的!然後……按照下面提示做!
1. 應該重新全面且仔細的複習患者病情和病史,進一步明確診斷,排除誤診,確定有無共患疾病;
2. 和家屬一起回憶、總結既往的用藥。有無用藥不合理的現象,如藥物選擇不當,沒有針對核心症狀;用藥劑量不足或加藥過慢,沒有達到有效的治療劑量;用藥劑量過高或加藥過快,病人難以忍受;換藥過頻,治療時間不充分;
3. 是否存在影響療效的因素,如服藥依從性差、伴發軀體疾病、過多合併用藥、大量吸菸、體重因素等;
4. 識別易與精神症狀相混淆的藥物毒副反應,如淡漠遲鈍、靜坐不能、藥源性譫妄狀態等;
5. 必要時作停藥試驗,以顯露疾病的原形,排除藥源性精神障礙。
停藥後可出現3種結果:①病情好轉,可能是消除了藥物毒副反應之故,宜繼續觀察;②病情無變化,表明藥物治療作用不大;③病情惡化,說明治療有效,應恢復用藥,並加大劑量。
這些步驟和思考很重要!精神科醫生如同偵探,要在細微處打磨,才可能發現治療的突破口,千萬別操之過急!通過全面的梳理和評估,重新審定診斷,排除人為的無效因素,以便後面的穩、準、狠的治療。
難治性精神分裂症具體的治療策略?
這是一些總結,僅僅是參考,切忌死搬硬套!
1.增加藥量和延長療程
當常規劑量療效不佳時,加藥是最快捷、簡便的方法,應該是優先考慮的策略。當然,加藥要以安全和患者可耐受為前提。
比如臨床上不太敢用的氯氮平加至850mg/d、奧氮平加至40mg/d、利培酮加至10mg/d、奎硫平加至1100mg/d。
上述劑量是國外建議,在中國應用似乎過大,這可能是人種的差異。
2.聯合用藥
典型抗精神病藥之間的聯用,因療效不佳,副反應較大,目前已很少應用。一般都主張典型與非典型抗精神病藥的聯用,以及不同結構的非典型抗精神病藥之間的聯用,且聯用藥物不宜超過二種。
①氯氮平合併利培酮;
②其他藥物之間的聯用:氯氮平與氯丙嗪、舒必利、五氟利多等聯用亦見報道,均有一定的療效。其實藥物聯用並沒有固定的模式,其他聯用方式也未嘗不可。
3.輔助用藥
目前較為肯定的主要有加用心境穩定劑、抗抑鬱劑和苯二氮草類藥,對伴有情感和行為障礙者尤為合適。
4.合併電抽搐治療(ECT)
這或許是很多精神科醫生的殺手鐧或者手握的最後大招!
安全性就不再贅述了!相信隨著改良抽搐電休克的廣泛應用,治療的風險和副作用大大降低,禁忌症減少,患者及家屬也易於接受。
因此,合併ECT治療難治性應該會有良好推廣!
寫在最後,碎碎念
作為精神科臨床醫生,遇見難治性精神分裂症很容易喪失信心,被眼前的困難擊垮。
但細想想,不能因為是確定的難治性精神分裂症就知難而退、無所作為,任由他便。而應該積極地想方設法、竭盡所能給患者以最佳療效。
每一種治療方法只要能使少數病例的病情好轉,都值得在臨床上一試。
加油!爭取做個好醫生!
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