近期，《柳葉刀》發表了王辰院士等完成的“中國成人肺部健康研究”成果，揭示了我國慢性阻塞性肺疾病的流行狀況，首次明確我國慢阻肺患者人數為9990萬人，已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病，構成重大疾病負擔。
歐洲呼吸學會和美國胸科學會（ERS/ATS）也在2017年發表了慢阻肺急性加重管理指南。今年，慢阻肺全球創議（GOLD）報告更新。如何解讀和運用國內外指南共識，以新思路、新舉措更好地讓患者受益，是臨床醫生特別關注的話題。
5月18日，“慢阻肺急性加重診治策略專家顧問會”在鄭州舉辦。會議由中國醫科大學附屬第一醫院康健教授主持，華中科技大學附屬協和醫院張勁農教授、中國醫科大學附屬第一醫院王瑋教授、南京軍區福州總醫院賴國祥教授、瀋陽軍區總醫院高燕教授、中國醫科大學附屬第二醫院陳愉教授、北京積水潭醫院趙斌教授、河南省人民醫院張曉菊教授等出席本次會議，就“慢阻肺急性加重抗菌治療策略”進行了熱烈討論。
普及肺功能檢查是實現慢阻肺早診早治關鍵
近期發表在《柳葉刀》雜誌的“中國成人肺部健康研究”顯示，我國20歲以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則達13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%。但是疾病知曉率低，肺功能檢查率低，診斷率低。僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪者曾接受過肺功能檢查，在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己有慢阻肺，近90%此前從未得到明確診斷。特別需要關注的是，60%的慢阻肺患者沒有明顯的咳嗽、咳痰、喘息等症狀，說明普及肺功能檢查對實現慢阻肺早診早治的重要性。
2013年，我國慢阻肺總死亡人數約為91萬，佔我國全部死因的11%。國內研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費用高達11 598元人民幣。
慢阻肺急性加重已成為我國重大公共衛生問題。中國基層醫療保健系統的發展相對滯後，慢阻肺漏診現象可能很嚴重，因此，在中國臨床醫師中進一步強化肺功能檢查十分必要。只有通過提高肺功能檢測率繼而提高慢阻肺的診斷率，才能使更多中國慢阻肺患者有機會接受規範治療，從而改善症狀，降低急性加重風險。
加強病史採集，準確評估慢阻肺急性加重風險
在初始評估方面，2017年修訂的GOLD報告更新了ABCD評估工具，進一步強調評估症狀，尤其是急性加重風險對指導治療的重要性，將肺功能從評價工具中獨立出來。
在中國，仍有相當多基層醫療機構不具備肺功能檢測條件，將FEV1從綜合評估中獨立出來後，就可幫助基層醫生不需要依賴肺功能值，僅基於患者症狀和急性加重史即可正確評估病情，直接進行初始治療。這對於指導廣大基層醫生及時、正確地開展疾病的診療具有非常重要的現實意義。
目前中國慢阻肺患者的自我管理水平很低，記錄疾病日誌者很少。而且，在臨床問診中，中國患者更習慣於告知慢阻肺症狀及影響，而較少主動提供急診、住院等急性加重相關信息。鑑於急性加重史在綜合評估中舉足輕重的地位，對急性加重史問診的重要性更加突顯。
這就要求廣大臨床醫生即使在繁忙的工作中，也要時刻保持足夠強的病史採集意識，尤其對慢阻肺患者的急性加重史必須仔細追問和認真記錄，才能更準確地評估患者急性加重風險，給予合適的個體化治療方案。
感染是慢阻肺急性加重的重要原因
2017年GOLD報告指出，慢阻肺發生和發展的影響因素包括遺傳、年齡與性別、肺臟生長髮育、粉塵暴露、社會經濟狀況、哮喘和氣道高反應性、慢性支氣管炎、感染等。慢性炎症導致慢阻肺患者肺功能持續下降。
隨著時代的發展，病原學檢測方法已由傳統的痰培養、細菌血清學、抗菌藥療效等，逐步加入現代檢測技術，包括支氣管鏡+PSB、細菌分子流行病學、特異性免疫測定、呼吸道炎症檢測等。土耳其和倫敦的兩項研究均顯示，PCR用於檢測慢阻肺急性加重致病菌的分離率顯著高於痰培養結果，且可用於檢測混合感染。
目前認為，細菌感染是誘發慢阻肺急性加重的重要因素。在診斷方面，2012年一項研究顯示，膿痰預示細菌感染，痰色與細菌類型無關。英國一項研究顯示，慢阻肺急性加重時患者的細菌分離率顯著增加，急性加重期平均氣道細菌負荷約為穩定期的20倍。多項研究證明，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是慢阻肺急性加重最主要的致病菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌多見於重症患者。FEV1＜50%，易於發生包括銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染。
病毒感染也是慢阻肺急性加重的重要原因。病毒感染可導致上呼吸道纖毛異常。有研究顯示，鼻病毒感染導致慢阻肺患者氣道菌群改變，並參與繼發的細菌感染；在病毒感染後，可出現細菌負荷增加，尤其是流感嗜血桿菌的顯著增加。
非典型病原體也是慢阻肺急性加重不容忽視的因素。目前認為，肺炎衣原體是慢阻肺患者發生急性加重的一個重要誘因。
- 氣流限制，包括氣道狹窄和纖體高分泌；
- 呼吸道局部天然抵抗力降低，包括Toll樣受體功能減低、呼吸道局部分泌型Ig A和分泌成分水平低下；
- 呼吸道上皮纖毛缺失和功能下降。
慢阻肺急性加重，合理抗感染治療至關重要
2018年GOLD報告指出，慢阻肺急性加重分為：
Ⅰ級，無呼吸衰竭；
Ⅱ級，急性呼吸衰竭，無生命危險；
Ⅲ級，急性呼吸衰竭，有生命危險。
合理的抗感染治療，對治療慢阻肺急性加重至關重要。ERS/ATS 指南對於慢阻肺急性加重患者建議使用抗菌藥治療，但在抗菌藥的選擇上應注意參考當地的病原流行病學及患者個體的藥敏試驗結果。
有隨機、雙盲、交叉研究比較了廣譜抗菌藥及安慰劑對慢阻肺急性加重患者的治療效果，發現應用抗菌藥可顯著提高治療成功率。另一項多中心、平行、隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，應用抗菌藥治療慢阻肺急性加重患者可有效延長兩次急性加重發作間期。
2018年GOLD報告關於抗菌藥物治療的指徵推薦為：同時出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個症狀；包括膿性痰在內的2個必要症狀；需要有創或無創機械通氣治療。雖然更傾向於口服抗菌藥，但給藥途徑（口服或靜脈）還是取決於患者對抗菌藥的藥代動力學情況。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。推薦抗菌藥使用療程為5~7 d。
現有臨床研究表明，在慢阻肺急性加重的抗菌治療中莫西沙星有獨特的優勢。2004年MOSAIC研究顯示，對於慢性支氣管炎急性加重患者，莫西沙星和標準抗菌藥治療方案，在臨床成功率（治癒和改善）相當；根據皮質類固醇激素分層，確保皮質類固醇激素的合併用藥情況不會影響莫西沙星和對照組的比較，在臨床治癒率、加用其他抗菌藥、細菌清除率、距下一次慢性支氣管炎急性加重的時間等，莫西沙星具有一定的優勢。2012年MAESTRAL研究顯示，對於慢阻肺急性加重患者，莫西沙星治療結束後8周的臨床失敗率不劣於阿莫西林/克拉維酸，對於細菌培養陽性患者，莫西沙星臨床失敗率顯著低於阿莫西林/克拉維酸；莫西沙星治療結束時，整體細菌/流感嗜血桿菌清除率顯著高於阿莫西林/克拉維酸。
臨床醫生要進一步提高和更新對慢阻肺的認知和診療水平，在各級醫院普及肺功能檢查，重視穩定期治療，推廣社區綜合防治，正確看待慢阻肺急性加重病原菌，合理使用抗菌藥。
