目前冠心病的治療手段主要是藥物治療、經皮冠狀動脈介入術（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）。下面是一則老年男性危重複雜冠心病病例，經過多學科聯合會診救治，終於脫離危險的過程，與大家分享學習。
1 病例簡介
患者，男性，70歲，“活動後胸悶、胸痛2天”，以急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）於2016年5月6日收入院。
既往史
5年前因急性下壁心肌梗死行PCI；胃潰瘍、胃炎病史20年；左側腎上腺腺瘤切除術史；右橈動脈閉塞病史3年；高血壓、高血脂、吸菸史。
2 輔助檢查
心電圖未見ST-T明顯改變（圖1）。
圖1. 心電圖。
超聲心動圖示，左室舒張末期內徑（LVEDD）45 mm，左室射血分數（LVEF）65%，左室下壁中間段心肌運動及增厚率稍減低。
肌鈣蛋白Ⅰ：0.92 ng/ml。
冠脈造影示，左主幹-左前降支（LM-LAD）近端可見支架影，左迴旋支（LCX）開口狹窄60%，中段狹窄60%（圖2）；右冠狀動脈（RCA）近端狹窄60%，中段不規則，中遠段可見支架影，後三叉前狹窄80%，後降支（PDA）開口狹窄90%，左室後支（PLA）開口到近段狹窄70%，中段狹窄80%（圖3）。
圖2. LM-LAD近段及LCX造影。
圖3. RCA造影。
3 診斷
冠心病（NSTEMI、PCI 術後陳舊性下壁心肌梗死）、心功能 I 級（Killip分級）、高血壓3級（極高危）、高脂血症、胃潰瘍。
4 治療經過
5月9日行PCI，介入策略：送Runthrough NS導絲，通過夾層段，由真腔至RCA遠端；循導絲送Emerge 2.5×15 mm球囊至RCA近端病變處擴張，送支架於RCA近端病變處至開口，擴張釋放。
術後2小時，患者仍感胸悶、胸痛。心電監測：心率67次/分，血壓81/42 mmHg，血氧飽和度（SPO2）96%。予以0.9%生理鹽水補液升壓。血壓升至110/60 mmHg，心率90次/分時，行床旁超聲心動圖檢查，顯示左室肥厚，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，心包腔內可見少量液性暗區，提示少量心包積液。
術後18小時，患者胸悶、胸痛症狀進一步加重，吸氣時顯著，血壓再次降至75/40 mmHg，心率106次/分，行床旁心臟超聲引導下心包穿刺，心包穿刺前心包腔內可探及中到大量液性暗區，穿刺後心包腔內可探及微量液性暗區。
5月10日下午，患者出現頭暈伴大汗，血壓120/80 mmHg，空腹血糖15.6 mmol/L，予以持續性低流量吸氧，症狀一直未緩解；進一步行腦部大血管CT，未見竇底及升主動脈明顯異常。
再次在醫護配合下行床旁心包穿刺引流術，抽出不凝血200 ml後，患者症狀緩解，1小時後，血壓再次下降，再次抽出不凝血250 ml；在血液自體回輸支持下，患者初步穩定了生命體徵，但不斷有血性心包積液抽出。
隨後將患者立即轉至心外科行CABG治療，右冠狀動脈近端結紮，術後予以主動脈內球囊反搏（IABP）、呼吸機輔助支持。術後恢復良好，生命體徵平穩，一般狀況良好。CABG術後複查超聲心動圖顯示，主動脈和二尖瓣輕度反流。
5月21日，患者轉回，前胸傷口癒合不良且伴有滲血，右腿傷口已癒合；患者由於禁食出現全身不良狀況，營養差，排痰不暢，消化道出血。
5月30日，患者出現發熱、便秘、鮮血便，予以凝血酶灌腸治療。
6月3日，拔除尿管；腸鏡檢查顯示多發潰瘍、結腸息肉、混合痔，予以康復新灌腸後，可開始進食少量易消化食物。
6月22日下午，患者吃冰楊梅後消化功能嚴重受損，出現腹部不適，嘔吐一次後伴右腹部持續疼痛、冷汗等症狀。血常規示：白細胞21.4 g/L，白蛋白24.8 g/L，血鈉120.8 mmol/L。胸腹部超聲示：右側胸腔大量胸腔積液，膽囊壁增厚。腹痛原因待查。
7月6日和7日，分別抽出胸腔積液410 ml、900 ml。
7月11日下午，患者在扶起拍背咳痰後，突發意識喪失、呼之不應，生命體徵逐漸下降，SPO2降低至64%，吸痰後可有好轉，給予氣管插管，開通氣道，充分深部吸痰，應用簡單呼吸機輔助呼吸，補液、升壓、維持循環。生命體徵平穩後轉急診重症監護病房（EICU）繼續治療，轉出時患者神志恢復。
5 預後
患者於2016年8月4日出院，轉康復中心繼續治療，患者全身狀況恢復良好，隨訪至2019年9月20日，生命體徵平穩，無不適主訴。
來源
賀曉楠. 多學科救治危重症冠心病. 長城會2019.
