缺血性心臟病，臨床常見為冠心病，與肥厚型心肌病、擴張型心肌病等非缺血性心肌病一樣，具有一定的猝死風險。這些患者除了要接受常規的藥物治療外，還有一項重要的內容，就是猝死預防.
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
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猝死預防可分為一級預防和二級預防，一級預防指沒有發生過心臟事件者進行的猝死預防，二級預防指發生過心臟事件者進行的猝死預防。簡單來說，一級預防是未雨綢繆，二級預防是亡羊補牢。猝死預防中，通過危險分層識別猝死高危患者至關重要，但多數的危險分層過程都比較複雜。今天我們通過40、35、30這幾個簡單的數字，來梳理下缺血性心臟病患者的猝死一級預防。
一 個指標
先來介紹一個重要的指標——左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF），臨床簡稱EF值，是指心臟每搏輸出量佔心室舒張末期容積的百分比。心室收縮時並不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人在靜息狀態下，心室舒張期的容積在左心室約為130~145 ml，搏出量約為60~80 ml，即射血完畢時心室尚有一定量的殘餘血量。
搏出量佔心室舒張末期容積的百分比即為射血分數，一般50%以上屬於正常範圍，人體安靜時的射血分數約為55%~65%。射血分數與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數也越大。由此可見，EF實際上反映的是左室收縮能力。
而臨床發現，EF除了反應左室收縮能力外，也與猝死風險相關，EF值越低，發生惡性心律失常事件的風險越大，猝死風險越高。
三 個數字
今天我們提到的40、35、30這幾個數字，也是針對EF值而言。
如果把缺血性心臟病患者的心臟比作一輛汽車，EF值是這輛汽車總體安全係數的客觀指標。EF值正常，提示小汽車可以安全上路行駛；EF值降低，達到一定範圍，則需要進一步檢修，或者增加保護裝置。
具體而言，EF＞40%時，只需定期對小汽車進行維護和保養，如按時服用阿司匹林、氯吡格雷、美託洛爾、他汀這些冠心病二級預防藥物，無需進一步檢測和維護。
當EF值降低，≤40%時，說明小汽車功能已經出現了一定的問題，貿然上路具有一定的風險，輕者拋錨，重者車毀人亡，此時需要仔細評估確認安全後才可上路。如是否合併非持續性室速，或電生理檢查能否誘發持續性室速，具備其一，需要植入ICD進行保駕護航，否則進行規範的冠心病二級預防藥物治療。
EF值進一步降低，≤35%時，小汽車功能障礙進一步惡化，只要心功能處於NYHA II或III級，即需要植入ICD進行猝死預防，無需考慮是否合併惡性心律失常或暈厥等。
而當EF值再次明顯降低，≤30%時，說明小汽車的功能障礙已經極其嚴重，此時即使表面上看起來還能勉強上路運行，即使NYHA心功能分級處於I級，也需要植入ICD，避免車毀人亡的悲劇。
如圖1所示，從右至左，紅黃藍方框內，EF值逐漸降低，提示小汽車功能障礙愈發嚴重，植入ICD的指徵也就愈發強烈，40%以上時無需植入，≤40%時需要評估非持續性室速或電生理檢查，≤35%時需要心功能處於NYHA II或III級，到≤30%時即使心功能I級也需要植入ICD。
圖1 缺血性心肌病猝死一級預防，從右至左紅黃藍方框內依次為EF值為40%、35%、30%時的ICD指徵
兩
個注意事項
除此之外，當進行缺血性心臟病猝死一級預防時，需要注意兩個問題：
1
心功能IV級：心功能IV級的患者，接近於心源性休克，心功能極差，合併惡性心律失常的風險大，心臟收縮功能受損嚴重，對於這部分患者，雖然猝死風險極高，但僅對於能夠進行心臟移植或心室輔助裝置治療的患者，才考慮植入ICD，否則不建議植入ICD；2
對於心梗後40天內或再血管化治療90天的患者，ICD植入需慎重，因為研究顯示在此時間內植入ICD，患者死亡率增加。但EF＜40%時，尤其合併非持續性室速者，積極者可進行電生理檢查，如能夠誘發持續性室速，建議植入ICD，否則進行規律的冠心病二級預防藥物治療，再定期隨訪觀察；不願意進行電生理檢查者，可佩戴穿戴式除顫器，直至度過這段時間，再評估是否需要植入ICD。所以諸位，為了讓自己的小汽車跑得更遠更長久，平時就要好好保養和維護，這才是硬道理，有了問題及時處理，要不然出現嚴重故障，即使老司機也可能翻車呦！
參考文獻：Al-Khatib SM, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Developed in Collaboration With the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. October 2017.
