校對 | 阿糖
編輯 | 艾草
與實力雄厚、高度專業的醫保機構相比，醫院永遠處於弱勢地位：醫療費用是從醫保付出的，所有規則都是醫保制定的，醫保既是比賽對手，又是裁判員；醫保有權選擇某家醫院成為醫保定點醫院，自然就可以以“違反規則”對其進行懲罰甚至除名。那麼，醫院如何與醫保打交道？日前，美國醫院協會（American Hospital Association）專家分享了在醫保DRG支付方面的一些經驗。
眾所周知，美國CMS官方的醫保主要由聯邦層面的Medicare和聯邦/州層面的Medicaid構成，前者針對65歲以上的老人、各年齡段的殘疾人和終末期腎病患者（需要血透或移植），是美國最主要的醫保項目；後者針對低收入人群，提供基礎的醫療保障服務。作為全國性專業協會的美國醫院協會（AHA），關注的重點是聯邦層面的Medicare。
每年4月，CMS會發布Medicare在下一個財政年度的醫保政策建議規則（proposed rule），用上千頁的篇幅來詳細講述分組規則，付費方式等細節。對於更加關注臨床業務的醫院來說，消化理解這份建議規則需要花費大量人力。為此，美國醫院協會（AHA）會幫助會員單位進行政策建議解讀，以書面報告的形式與醫院溝通。
這種政策解讀不是簡單的公文式樣，各家醫院收到的報告各不相同。AHA會根據醫院的實際數據，推算在新的政策規則下，醫院在Medicare的保險收入會有什麼樣的變化，會因為哪些DRG組新的分組規則而產生收入差異。對醫院而言，政策解讀不再是文件，而是真金白銀的盈餘或赤字，更會影響到之後的營運政策。例如，一旦預計盈餘減少，醫院就沒有錢去採購大型醫療設備，對某些學科的創新發展可能就產生影響。
AHA之所以做這件事，關鍵還是其成員主要是一些非營利性的大型教學醫院，除了公益性醫療服務之外，還要承擔發展創新、保證醫療服務質量、培養年輕醫學人才等任務，因此對醫療效率和醫保盈餘都十分關注。
對於CMS提出的Medicare建議規則，每個醫院都可以單獨向CMS提出意見。然而，AHA作為醫院的行業協會擁有更為全面的數據，視野也更為宏觀，因此會以意見函（comment letter）的形式向CMS提出修改建議。除了多年的專業經驗之外，醫院把醫療數據共享給AHA，是AHA的意見函更加切實可靠的根本保障。
據專家介紹，會員醫院會提供脫敏數據給諮詢團隊，諮詢團隊結合本院數據做出本院收入預測。在一些普遍性問題上，團隊會結合多方數據作為支持，向CMS提出專業建議。例如，為了減少住院觀察給Medicare帶來的負擔，CMS提出，少於兩晚的住院應被移出報銷範圍，而被列入門診觀察。這對很多醫院造成執行層面的困擾，例如增加的門診費用，觀察期延長等。為此，AHA就通過意見函與CMS進行商議。
經過商議與修改，CMS會在8月間發佈下一財政年度的最終規則（final rule），作為Medicare與醫院的支付合作基礎進行實施。一旦商議不成功，AHA依舊會通過各種手段進行努力，包括給國會寫信、尋求國會智庫的幫助，甚至對不正當的程序進行法律訴訟，最終的目的就是保護醫院從Medicare獲得合法合理的收益。
中美兩國國情不同，很多事情不能拿來就用，照抄照搬。此次新冠疫情中國交出了漂亮的成績單，但Medicare這已誕生了50年的國家醫療保障體系，儘管問題重重，但依舊有值得我們借鑑的地方。
醫療數據安全互通。無論CMS還是美國醫院協會，以及其它第三方（學術機構和商業公司），都可以在數據授權框架下獲得需要的脫敏醫療數據，用於衛生經濟學、醫療負擔、醫保支付甚至真實世界研究等方面的研究。加拿大UHN研究的醫療數據區塊鏈技術，也正是在這個基礎上對數據安全做進一步的保障。如果沒有這些數據，CMS沒有決策基礎，AHA沒有諮詢根基，第三方無法提供專業支持。
對第三方開放的醫保支付生態。在傳統供需雙方的醫保生態中，美國醫院協會和諸多商業諮詢公司、軟件公司等作為獨立的第三方，起到非常重要的作用。多數第三方機構以數據和技術為切入，對醫療服務質量、服務效率、醫療生態、藥物研發、患者保障、醫護權益、醫院發展等諸多方面進行深入研究，在供需“經濟槓桿”外涉及更加廣泛的國家衛生保健系統中需要彌補、可以提高的地方，使醫保支付的社會效益最大化。
新一輪醫改已經進入深水區，國家醫保局一系列政策集中出臺，在接下來的幾個月，試點城市開展醫保DRG支付模擬運行過程中可能會出現各種新問題，需要新思維新方法去解決。醫改需要各界參與，數據共享與第三方參與變得日益重要。眾擎易舉，陽光下的醫保支付改革也會更快、更穩、更高效。
