作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳奇蘭
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
近年來，我國人群高血壓患病率呈逐年上升，高血壓患者以老年居多，由於老年人群合併多種疾病，所以多種藥物合用是不可避免的。一些藥物的相互作用可能引起安全風險，值得注意。
目前，臨床使用的降壓藥有很多種，歸納起來主要大約分為五類。以下逸仙藥師介紹這五大類藥物與其他藥物的相互作用。
一、利尿劑
作用機理及特點：利尿劑治療高血壓是通過排鈉利尿，降低血容量，從而降低血壓。其特點是價格便宜，單獨使用降壓效果弱而且緩慢，但與ACEI/ARB聯用效果顯著，尤其適合老年人高血壓、鹽敏感性高血壓。但要注意這類藥物對尿酸、電解質尤其是血鉀的影響。
代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋塞米、螺內酯等。
與利尿劑存在相互作用的藥物主要有以下幾種。
1、非甾體類抗炎藥：非甾體類抗炎藥可以抑制前列腺素的合成，減少腎血流量，與利尿劑聯用可降低利尿劑的利尿和降壓作用並且增加腎損傷風險。如吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等。
2、抗凝藥：利尿劑可使機體血容量下降，血中凝血因子濃度升高，合成的凝血因子增多，會降低抗凝藥的作用，如華法林鈉等。
3、洋地黃類：噻嗪類利尿劑可使體內鉀丟失，增加心肌對洋地黃類的敏感性。而螺內酯可以使地高辛的半衰期延長，易引起洋地黃類中毒。
4、碳酸氫鈉：合用氫氯噻嗪、呋塞米可以增加發生低氯性鹼中毒的危險。
5、腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素、雌激素：同時使用利尿劑作用減弱，容易引起低血鉀症。如地塞米松、強的松等。
6、鋰製劑：利尿利可減少腎臟對鋰的清除，使血鋰濃度升高，加重鋰的毒性。
7、降糖藥：噻嗪類利尿劑可降低糖耐量從而使血糖升高，合用時應調整降糖藥的劑量。如二甲雙胍等。
8、克拉黴素：克拉黴素（延長QT間期的藥物）和能引起電解質紊亂的藥物（如氫氯噻嗪、呋塞米）合用，可能使病人易於發生尖端扭轉型室速。需監測心電圖並糾正電解質紊亂。其它藥物如氯喹、紅黴素、多潘立酮、胺碘酮等可能延長QT間期的藥物，在聯用氫氯噻嗪、呋塞米時也需注意。
9、ACEI/ARB：螺內酯與ACEI/ARB、門冬氨酸鉀鎂等合用可增加高血鉀發生風險。
10、抗痛風藥：呋塞米和氫氯噻嗪可使尿酸升高，與抗痛風藥聯用，後者的劑量應適當調整。
11、氨基糖苷類、兩性黴素B、抗組胺藥：呋塞米與其合用時耳毒性增加。
二、β1-受體阻滯劑
作用機理及特點：β1 受體阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾），可導致心率減慢、心肌收縮力減弱，從而降低血壓。適用於伴快速性心律失常、冠心病、心力衰竭、交感神經增加及高動力狀態的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、胃腸不適、性功能下降，還可影響糖脂代謝。對於老年人、肥胖者、糖代謝異常、卒中患者不宜首選使用β受體。
代表藥物有美託洛爾、比索洛爾等。
與β1-受體阻滯劑存在相互作用的藥物主要有以下幾種：
1、抗心律失常藥物：與β受體阻滯劑合用可發生明顯的竇性心動過緩和竇性停搏。如胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓等。
2、非甾體類抗炎藥：合用可抵消β受體阻滯劑的抗高血壓作用。如吲哚美辛等。
3、抑制CYP2D6藥物：如苯海拉明、塞來昔布、氟西汀、舍曲林等可使美託洛爾清除率降低，增強美託洛爾的作用，必要時應降低美託洛爾用量。
4、利福平、巴比妥類藥物：可誘導美託洛爾、普萘洛爾的代謝，合用導致其血藥濃度降低。
5、碘造影劑：β1-受體阻斷劑能增加放射性造影劑過敏反應的風險，禁止兩者同時使用。
三. 二氫吡啶鈣通道拮抗劑（CCB）
作用機理及特點：通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，直接擴張外周血管，從而使血壓降低。降壓作用強，對老年單純收縮壓升高療效好。由於擴張外周血管，有的患者會出現頭痛，臉紅、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。
代表藥物氨氯地平、硝苯地平控釋片、非洛地平等。
與二氫吡啶鈣通道拮抗劑存在相互作用的藥物主要有以下幾種：
1、CYP3A4抑制劑：如紅黴素、克拉黴素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、維拉帕米、葡萄柚汁等，合用可增加大多數鈣通道拮抗劑的血藥濃度升高，導致不良反應增加。
2、辛伐他汀：鈣通道拮抗劑可降低辛伐他汀的代謝，應將辛伐他汀的劑量限制在20mg/天以下。
3、環孢素：鈣通道拮抗劑如非洛地平可增加環孢素或他克莫司的血藥濃度，應注意監測血藥濃度。
4、CYP誘導劑：如利福平、卡馬西平、苯巴比妥等可使非洛地平的血藥濃度明顯降低，應避免聯用。
四. 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）
作用機理及特點：普利類降壓藥通過抑制血管緊張素血管緊張素II，並能減少緩激肽的降解，從而降低血壓。適用於慢性腎病高血壓、糖尿病腎病高血壓。尤其適用於伴左心室肥厚、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、慢性心力衰竭、心肌梗死後心功能不全、心房顫動預防、蛋白尿或微量蛋白尿的患者。有的患者服用後出現乾咳，如不能耐受建議換藥，禁忌症為雙側腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠期女性。
代表藥物：依那普利、福辛普利、貝那普利、培哚普利等。
與ACEI存在相互作用的藥物主要有以下幾種：
1、保鉀藥物：如螺內酯、阿米洛利、依普利酮、鉀補充劑、環孢素等合用可能導致高血鉀。
2、非甾體類抗炎藥：合用可能使ACEI降壓作用減弱，並增加腎損和高鉀血癥風險。如吲哚美辛、布洛芬等。
2、鋰製劑：ACEI可使血清鋰水平升高而出現毒性。
3、維格列汀、西羅莫司：增加血管性水腫的風險。
4、干擾素：同時使用可引起嚴重的粒細胞減少，可能是自身免疫反應所致。
5、別嘌呤醇：與ACEI合用無藥代動力學的變化，但因別嘌呤醇和卡託普利能引起過敏反應。
6、阿利吉侖：為腎素抑制劑，與ACEI合用不良反應明顯增加，禁止聯用。
五. 血管緊張素受體阻斷劑（ARB）
作用機理及特點：沙坦類降壓藥對血管緊張素II的生成沒有影響，但可阻斷血管緊張素血管緊張素II的作用來降血壓。此類藥物的降壓機制、適應症、不良反應與ACEI相似，由於不影響緩激肽的降解，所以不易出現乾咳，對於不能耐受ACEI乾咳副作用的患者，可以選擇ARB。
代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。
與血管緊張素受體阻斷劑（ARB）存在相互作用的藥物主要有以下幾種：
1、保鉀藥物：如螺內酯、阿米洛利、依普利酮、託伐普坦、鉀補充劑、環孢素、他克莫司、肝素、阿利吉侖、ACEI等合用可能導致高血鉀。
2、非甾體抗炎藥：合用可增加腎損害的可能。
3、鋰製劑：ARB可使血清鋰水平升高而出現毒性。
小結
治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠遠不夠的，還應該保護心、腦、腎等重要器官，避免併發症。雖然降壓藥對高血壓患者的心血管獲益已得到大量臨床研究證實，但是降壓藥與其他藥物聯合應用時有時會存在潛在的安全性問題，需引起大家的關注和重視。
參考文獻：
1.王家富、劉德蓉.《中國醫藥指南》，北京：人民衛生出版社，2012.
2.孫寧玲、《心腦血管病防治》，上海：上海科學技術出版社，2011.
3.王微、趙冬.《中華老年醫學雜誌》，北京：人民衛生出版社，2005.
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