這是「眼科視角」欄目推送的第 2 篇文章。
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縱觀歷屆全國技能大賽，視功能檢查絕對是出場率最高的一項考核內容，幾乎每一屆都會有關於視功能檢查和應用的考題。同時，作為一名優秀的驗光師也應該關注視功能在臨床工作中的應用。然而通過大賽我們發現，仍然有很多的驗光師對視功能不熟悉，或者是掌握不到位。本文就幫大家梳理一下在大賽中關於視功能檢查考核中出現的一些問題。
一、基本概念不熟悉
大賽模擬試題一
患者瞳距 60mm，注視 40cm 時近距隱斜為 5BI,通過測量，其近距離融像範圍為 BI:10/15/12，BO:16/20/14，根據以上數據計算集合幅度。
根據概念，集合幅度應為集合近點距離的倒數，但很明顯此題中沒有集合近點的位置，因此無法通過定義來進行計算。
這道題的解法是根據患者瞳距與注視距離計算出集合需求 15，然後在此基礎上加 BO 破裂點值 20，也就是說該患者集合幅度為 35。
不難看出這道題就是考核對基本概念的靈活應用。通過集合需求的計算，可以瞭解患者由注視遠距離轉變為注視近距離（40cm）時所付出的集合量，而 BO 的破裂點值則代表了在注視 40cm時還能夠繼續付出的集合量，兩者的和為全部集合量，即集合幅度。
二、不注重檢查原理，忽略檢查細節
大賽模擬試題二
在歷屆大賽中，曾涉及到 BCC 檢查、NRA/PRA 檢查、遠距/近距隱斜檢查以及融像範圍檢查，重點的得分項都是操作中的細節。
很多驗光師在學習一項技能時，更多地只是關注其操作方法，並不重視其中涉及的基本原理，認為不重要。然而
實際上，正是通過一些原理，才能夠更好地掌握操作過程中的細節，並獲得準確的檢查結果。1. 調節功能檢查
在調節檢查中，都是通過距離或鏡片光度的變化來引起調節的產生，而根據調節的定義，其最重要的意義就在於使原本模糊的注視目標變清晰。在這三項檢查中，通常需要找到最後一次清晰的位置，也就是說清晰與模糊的分界點，因此正確地定義「模糊」顯得尤為重要：視標開始出現毛邊或虛影即可，不必等到完全不能分辨再報告模糊。
2. 集合功能檢查
在臨床中常用的隱斜檢測方法，均為分離性隱斜檢測方法，即在無融像的條件下所測得的隱斜量。因此在檢測隱斜時，最關鍵的就是將融像完全去除才能夠獲得正確的結果。常用的三種隱斜檢測方法包括遮蓋試驗 、馬氏杆法和 von Graefe 法，它們去除融像的方法如下：
通過上表可以看出，馬氏杆法和 von Graefe 法在去除融像時並不完全，因此需要在測試中不斷通過遮蓋的方法來去除融像對隱斜檢測結果的干擾。
另外，在對集合近點進行檢查時，需要注意的是，集合是以眼內迴旋點為中心的眼睛內轉，因此在測量集合近點時需要測量由迴旋點至集合近點的距離。
也就是說，我們在實際測量時，需測量集合點到眼鏡前表面的距離，然後加上 2.7cm（2.7cm=鏡眼距 1.2cm+ 簡化眼主點到角膜前頂點距離 0.135cm+迴旋點至簡化眼主點距離 1.35cm）。
三、實際操作中缺乏思考
1. 瞭解基礎理論，但實際工作中不常用而被忽略
大賽模擬試題三
使用遠距和近距隱斜，通過計算法來計算 AC/A。
這道題看似很簡單，但全部選手中只有一位計算出了正確答案。那麼其他選手錯在哪裡了呢？
實際上就是在計算中，很多人忽略了計算公式 AC/A=PD+Mx (近眼位-遠眼位)中的 M（近距離水平眼位測量距離）。日常工作時，我們都默認 M=0.4m，因此絕大部分驗光師都使用的是 0.4m 來帶入公式，而正確的計算方式 M 值代入的是 0.427m。
在上文中提到，集合的產生是圍繞著眼內迴旋點的，因此在進行集合相關的測量時，需要將回旋點作為測量的起始點。然而，在實際的工作中，除了在計算集合近點時會考慮到 2.7cm 以外，絕大部分的驗光師為了計算方便或其他原因，都會忽略掉這段距離。雖然在日常工作中，我們認為，當測量距離足夠遠時，這 2.7cm 的影響可以忽略，但在參加一些重要考核時，2.7cm 顯然是不能夠忽略的。
2. 缺乏對應用場景的考慮
對患者進行視功能檢測的時候，除了以上的細節容易忽略外，有時還存在著檢測環境與患者實際應用場景不符的情況。
大賽模擬試題四
通過 von Graefe 法測量遠距和近距水平眼位
這樣簡單的測試題，得滿分的人也很少，為什麼呢？
在進行調節、集合檢查時，很多驗光師都會默認將集合掣關閉，轉換為近用瞳距，再進行後續的檢查。然而這樣的檢測環境與患者真實的用眼情況是否一致呢？對於大部分患者來說，特別是年輕患者，在實際戴鏡時往往只有一副單光眼鏡，這就意味著他們在看近距離使用調節、集合功能的時候都是在遠用瞳距基礎上進行的，也就是說，他們的視功能表現會受到稜鏡作用的影響，因此在進行視功能檢查如果是在近用瞳距下進行檢測，很顯然並不能真實地體現出患者的視功能情況。而對於老年患者來說，他們通常在看近時會配戴老花鏡，對應的瞳距則應該是近用瞳距。
因此，在對患者進行視功能檢查時，需要結合患者實際用眼的情況來考慮檢測的場景與方法。
四、調節、集合缺一不可
大賽模擬試題五
-3.00D 的患者佩戴 -3.75D 透鏡進行視功能檢查可能影響哪些視功能檢查結果。
這個問題，在表面上看起來更多地應該是對調節功能的影響，而通過調節和集合的聯動，我們可以分析出更多可能會被影響的視功能檢查結果：
- 調節幅度下降
- PRA 偏低
- BCC 滯後
- 眼位偏內
- 融像範圍 BI 偏小，BO 偏大
- 調節靈敏度負片難通過
- 聚散靈敏度 BI 方向難通過
看近時發生的近反射三聯徵提示了調節和集合是聯動的。因此在分析時需要考慮調節和集合的互相影響。
通過本文介紹，相信大家應該對視功能有了進一步的瞭解，也希望大家在日常進行視功能的學習、操作時，可以通過對原理的瞭解、檢查中細節的把控、以及結合患者實際用眼情況，將調節、集合功能視為整體進行分析等方面，在視功能檢查與應用中有所收穫。
天津市眼科醫院視光中心
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