口腔深度科普系列之------正畸篇！
由於疫情的原因，這篇關於口腔正畸（牙矯正）的科普已經拖了幾個月時間，我總想寫出對廣大患者有實際參考價值的文章，不僅要有知識科普，還要有中國正畸醫療的現狀，而這種現狀卻過於複雜，單在收費這一點就足以令大家迷茫，更何況還有方案的多樣化、並不少見的復發與反彈、顳頜關節紊亂的發生、成人正畸的糾結、醫生對部分病例的婉拒心態、醫生技術因素影響遠期效果等等，諸多方面，今天我希望通過深度科普來進行全方位解析。
科普知識
口腔正畸的時機
如果你帶孩子找牙醫問什麼時候矯正，牙醫看都不看，直接說“孩子太小了，十二三歲再來”，那就果斷換個牙醫吧。因為牙醫持這種觀念有時候會耽誤了病人，至少應該檢查一下牙齒情況再說。
什麼時候矯正，準確的說法應包括三點：
1，多數患者在全口乳牙全部換完，即恆牙列初期開始為佳。大部分是在11歲到14歲換完牙的，現在由於發育等原因，有的小孩9歲就換完牙了。所以死摳十二三歲的說法就不太準確了。在恆牙列初期治療的最大好處是牙移動快，能利用生長髮育潛力達到事半功倍的效果，且預後穩定、長期效果好。
2，有些患者需要提前到乳牙期和混合牙列期治療，如地包天、口腔不良習慣等。如果等到十二三歲再治，矯正的難度、費用、時間都會指數級上升，而不是一倍兩倍的差距。
3，嚴重的骨性錯頜，如無法控制的骨性地包天，小下巴等，則需成人後正畸手術聯合治療。這個重點強調一下，一定要找專業的醫生儘早評估，少數病例可以早期進行干預治療而避免手術，一旦錯過最佳干預時機，終身後悔。
基於上面三點，對於家長來說，如果覺得孩子有問題，最佳的方法是找專科的正畸醫生評估。嚴格來說，正畸雖有最適年齡，但並沒有年齡限制。只要口腔健康允許，成人乃至老人都可以做，但效果及後期維持方面有一定差異，
成人正畸複發率相對較高。口腔正畸的週期
根據錯頜畸形類型不同，每個人所需時間有一定差別。
1，多數人正畸治療時間在兩年左右。比較簡單的病例，牙列輕度不齊者可能一年到一年半完成。
2，雙期治療，即功能矯治加固定矯治（適於部分有骨性問題的小孩，如下頜後縮），兩期相加大概要三年時間。
3，如果患者問題較多較重，如：非常規拔牙（因蛀牙拔了靠後的磨牙等），後牙區存在鎖頜（一種嚴重的後牙區不良咬合），也會使治療時間延長。
4，正畸加正頜手術治療分三步：術前正畸、手術、術後正畸。其中手術大約要住院治療兩週的樣子。三步共需要的時間大概在一年半到兩年。需要說明的是，患者的配合非常重要。配合的患者，一般能按計劃完成治療，不能配合的患者往往會使治療時間加長，甚至失敗。
關於正畸拔牙
1，拔牙用於解除牙列擁擠。由於人類的進（退）化，現代人的頜骨已越來越不能容納所生長的牙齒了，這是牙列擁擠根本原因（包括智齒阻生現象）。其次，隨著生活水平的提高，食物越來精細，頜骨缺乏咀嚼的刺激而發育不足，會加重牙列擁擠。再者，目前國內的兒牙保健措施跟不上，小孩的齲齒（蛀牙）發生率非常高，從而導致乳牙早失，恆牙早萌，同樣成為牙列擁擠的誘因。
2，某些骨性問題通過拔牙代償。如上頜前突，通過拔牙內收上頜，以掩飾骨性不調。儘管醫生和患者都不願拔牙，但目前國內的正畸患者拔牙比例還是相當高。正畸拔牙治療是一個非常慎重的決定，必須基於準確的診斷和完善的治療方案，否則不當拔牙治療會引起嚴重後果。當然，如果應當拔牙而沒拔牙治療，也會達不到治療效果，且易復發。
有不少患者對正畸拔牙有恐懼心理，其實正畸拔牙在局麻下進行，沒什麼痛苦，多數人每次只需幾分鐘時間，現在很多人都一次性拔除4顆雙尖牙，並沒有什麼痛苦反應。
雖然說科學的拔牙正畸是無害的，但正畸拔牙前務必謹慎。首先，應確定拔牙是“必須的”、有益的、能夠使患者獲得美觀和功能改善的。對有些處於拔牙或不拔牙交界的病例，一般建議先不拔牙試治，如果能不拔則儘量不拔。臨床上經常出現一些方案設計不科學、不當拔牙造成的不良矯治病例，這類病例處理起來異常棘手，病人的損失往往難以挽回。
簡言之，正畸拔牙要謹慎，但科學的正畸拔牙是無害的。找到專業的正畸醫師進行科學地評估是非常關鍵的。
矯正會影響口腔健康嗎？
有許多患者或家長在矯牙前，總會有一個顧慮：矯牙會不會損壞牙的健康？國內外大量的研究表明， 做過科學矯牙的患者，其牙的使用壽命比一般人群要長， 這主要是得益於兩點：
1，在正畸的過程中，各種牙的相關疾患做了系統治療。比如齲齒一般都進行了治療，如果不做正畸反而會忽視掉這些問題。
2， 矯牙後的患者，往往有較強的口腔保健意識和正確的口腔保健方法，這種意識一旦建立則會終身受益。
所以科學的矯牙，是不會損害牙的健康的。但是，不科學的矯牙，尤其是方案設計錯誤有可能造成牙齒健康的重大損害，有些甚至無法收拾。另外，少數患者在矯正期口腔衛生管理欠佳，的確會產生齲齒、牙齦炎甚至牙周炎，矯正後形成一口整齊的爛牙。
關於矯正器
矯正器大體可以分為傳統固定矯正器和無託槽隱形矯正器。
傳統固定矯正器有三種。
一種是不鏽鋼製成。結實、耐用、高效。是目前最主流的矯正器，但美觀性和舒適性很差，超過一半的患者使用此種矯正器（其中自鎖託槽貴些，主要優勢是不用結紮鋼絲刺激小，醫生操作快）。
第二種是陶瓷託槽矯正器：這種矯正器託槽是由陶瓷所制，與牙色一致，但由於矯治弓絲尚不能製作成牙色，所以整體只能隱形百分之七八十。其價格稍高，但療效與金屬矯正器一致，而且由於材料脆性較大，使用與維護比較麻煩。
第三種是舌側矯正器：將矯正器放置於牙的舌側。優點顯而易見：完全看不見，美觀。缺點也可以想見：操作難度大，每次治療時間長；對舌頭有較大的刺激，不舒服；說話進食都會受到明顯的干擾；衛生不易維護；且療效不如傳統矯正器；費用相當高。簡言之，這種矯正器除了美觀，幾乎沒有優點。因此這種矯正器使用分化大，部分醫生拒絕使用。
無託槽隱形矯正器：這種矯正器不使用託槽和鋼絲，矯正通過一系列電腦設計製作的透明樹脂牙套來完成, 患者只需將矯正器帶回家, 按要求逐步替換, 來完成矯正。基本做到完全隱形。隨著技術的發展，其適應症逐步擴大。因其卓越的性能漸漸成為一種時尚以及眾多牙友正畸的首選。
透明牙套隱形矯治只需要少量與牙色接近的附件粘在牙面上，幾乎看不到，能夠讓正牙的朋友在別人不容易發現的情況下完成牙齒的蛻變，不影響社交及上鏡，因而也成為很多影視明星、商務人士正牙的唯一選擇。缺點：價格高昂。
透明牙套佩戴在口內真實效果
隱形矯治中，醫生設計模擬牙移動方案（在“隱適美”中稱為clincheck）是整個治療技術含量最高，決定療效的關鍵部分，不同醫生設計出來的牙移動變化可能大相徑庭，結果也會有天壤之別。醫生不僅需要傳統正畸的豐富經驗，包括對於咬合的深刻認識、審美的知識和眼光、對功能的全面考慮，還需對於隱形矯治軟件的深入學習和熟練使用。
關於保持器
正畸結束後，牙槽骨和牙周膜要發生改建以適應新的位置，這需要一個很長的過程。所以正畸完成後，常規制作保持器讓病人配戴。對多數患者來說，保持器要戴兩年，前半年到一年，除吃飯和喝熱水外，要全天戴用；其後可改晚上睡覺戴用。現在的保持器絕大多數是透明的，患者不用擔心美觀問題。有的患者，如牙周病患者，門牙間隙，扭轉，比較頑固的，可能要終身戴保持器，當然這樣的病人比例很小。不戴保持器，牙畸形就會復發。臨床經常見到不按要求戴保持器而復發的病人，不得不重新治療，從而花費額外的時間和金錢。
中國的正畸患者對保持器的重視程度不夠，通過強化宣教也不能解決，這是令中國大部分正畸醫生非常頭疼的問題。正畸行業現狀
患者的糾結：患者去看醫生，結果一個醫生一個說法。這個醫生說要拔牙，換一個醫生說不用拔，再換一個醫生說可拔可不拔；這個醫生說隱形矯治好，那個醫生說隱形矯治不適合你這個病例；這個醫生收費四五千，那個醫生收費一萬多，而且材料都差不多。
醫生的糾結：患者選醫生的同時，醫生也在選患者。依從性不高的患者，因種種原因不能按時複診的患者，尤其是上學的孩子家長希望醫生遷就孩子時間，有時甚至為此與醫生鬧彆扭，這類人一旦接診後會成為醫生的煩惱。還有成人正畸的糾結，由於成年人過高的期望值，對某些細節的過分在意和偏執，使得醫生在醫患溝通時會格外充分與小心，有時候評估患者心理狀態後，乾脆就婉拒掉，尤其是對部分中年女性。
還有，對於不愛刷牙的患者（以十幾歲叛逆的小孩多見），評估正畸可能導致牙體齲壞風險性較大時，醫生也會建議其放棄治療。
因為良好的口腔衛生習慣在正畸治療中非常重要。正畸患者進食後，矯治器、弓絲、結紮絲、結渣圈周圍會聚集食物殘渣，如不及時清除，輕則令牙面脫礦，形成白堊色斑塊，重則形成齲洞、傷及牙髓。此外，細菌還會造成牙齦炎、牙齦出血、產生異味，不但影響個人社交形象，甚至可能導致牙鬆動脫落。
下圖就是一個典型的病例，該患者由於正牙期間清潔不良，雖然牙排列整齊了，但卻產生了大量的白堊色脫礦病損，影響美觀。
為了避免上面的情況發生，必須對正畸患者進行詳細的口腔衛生管理宣教，刷牙的次數要增多，一般要求每天至少刷五次牙，即每天起床後和睡覺前加三餐飯後均要刷牙。最好的方法是對著鏡子刷，刷牙方法要做改變（醫生會做交代）。刷牙同時還推薦牙縫刷和衝牙器輔助，適當應用再礦化類漱口水。衝牙器的作用跟牙醫使用的三用槍類似。
總的來說，一個成功的正畸病例，需要具備兩個基本條件，一是患者良好的依從性和口腔衛生管理能力，二是選擇靠譜的醫生制定合理的方案。專業醫生的重要性要放在首位考慮。而且，最重要的在於醫生的方案設計，而不是醫生具體操作性治療，不像種植牙或拔智齒更注重專家親自操作。所以，臨床上經常看到，一個專家對病例設計把關並全程監督，具體的複診由Ta帶教的研究生、進修生甚至規培生操作，除了極端複雜的或者療程中的關鍵節點以外。
有些複雜的病例，多半都是出自正畸大師之手：
在微博上，有很多的正畸大師，經常分享一些複雜病例供同行們評價，賞心悅目。同時，也有不少正畸失敗的患者在吐槽、指責Ta們的醫生，而且我從微博、貼吧、百度裡發現，有一些治療失敗的患者，她們追悔莫及、欲哭無淚的控訴，就跟那些深受“美容冠”傷害的人一樣，明顯發生了抑鬱症傾向。這些失敗病例的表現多種多樣，有咬合錯亂的，有前牙牙根暴露的，有顳頜關節紊亂的，而這些多數都緣於設計失誤。
一個經驗越豐富的正畸專科醫師，越能夠對各種病例做充分的風險評估，經常需要術前頜面CT檢查。有些看似簡單的病例，經CT檢查以後醫生可能會考慮放棄矯正，尤其是本身有顳頜關節病或前牙唇側骨菲薄的病例。如果首診於正畸新手而接受治療，正畸結局會弄得收不了場，不僅患者抑鬱了，最後醫生也抑鬱了。在正畸界，這種現象時有發生。
關於怎樣選擇醫生，我在微博置頂帖詳細介紹過，裡面的牙科避坑深度科普文章全網已有上億人瀏覽。我會努力把口腔健康科普作為我後半生的主要目標，先從改變中國年輕人的觀念開始，一步一步堅定地走下去。
本文得到武漢大學口腔醫院正畸科夏大宏博士和四川大學華西口腔醫院正畸科李宇教授的鼎力支持，在此衷心感謝！
公眾號“魔術牙醫”已發佈同名文章，希望大家把本文分享給自己的朋友們，如果在正畸路上有一些什麼疑惑或者特殊經歷，歡迎文末留言講述，說出自己的故事，或許能夠幫助到更多的人！
來源：丁香醫生
