前言
●大家好，我是一名腎內科醫師，大家不要疑惑，腎內科醫師談類風溼關節炎其實並不是跨學科。因為有很多的腎臟病就是自身免疫因素引起，而類風溼關節炎只是眾多自身免疫性疾病中的一個小小分支。隨著社會的發展，醫學的進步，像腎內科的血液淨化技術早已不再是單純應用於尿毒症患者。很多的自身免疫性疾病如重症系統性紅斑狼瘡、重症類風溼關節炎、ANCA相關性血管炎、銀屑病都可以應用。今天我為什麼要講“類風溼性關節炎”呢？因為在社會上很多人對這個疾病是一無所知，
而類風溼關節炎恰恰注重的是早期及時的干預，下面我就來和大家嘮嘮類風性溼關節炎是怎麼一回事。先對類風溼性關節炎做一個簡單的介紹
●類風溼關節炎是一種以“侵蝕性關節炎”為主要臨床表現的自身免疫性疾病，它可發生於任何年齡。但是它具體的發病機制目前尚不明確，在病理上主要表現為滑膜炎、血管翳形成，並逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，有些人還可在此基礎上並可併發肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑鬱症等。所以我的理解就是類風溼性關節炎就像是患者頭頂的一把達摩克利斯之劍，不僅造成患者身體機能、生活質量和社會參與度下降，也會給患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。
病例分享
●患者袁女士，41歲，工人，因“反覆四肢關節疼痛3月餘”至我科就診。袁女士3個月來反覆的出現肩關節、肘關節、腕關節、手指關節及膝關節遊走性疼痛，在疼痛時不能持物、握拳等，而且還伴有晨僵（通俗點理解就是手腳活動不靈活了），需持續1小時左右才可緩解。通過初步的檢查發現他雙側的指間關節可見梭形紅腫、脹、痛，不能完成旋前、旋後等基本動作。相關的輔助檢查提示類風溼因子、抗核抗體、血沉等指標均呈強陽性，CRP、IgG升高，結合2009年ACR/EULAR類風溼關節炎分類標準：患者如果按下列標準評分6分或以上，明確診斷為類風溼性關節炎：
表（1）評分表
表（2）
注：引自1987年美國風溼病學會（ACR）制定的RA診斷標準，以上7條滿足4條或4條以上並排除其他關節炎可診斷RA，條件1-4必須持續至少6周（Arthritis Rheum,1988,31:315-324）
●小結
①以袁女士症狀、輔助檢查等結合診斷標準後結論如下：RF和/或ACPA高滴度（超過正常值3倍以上）陽性：3分，CRP或ESR增高：1分，症狀持續時間≥6周：1分，4～10個小關節（伴或不伴大關節受累）：3分，
最終得分：3+1+1+3=8分，袁女士類風溼關節炎診斷明確，其實診斷明確治療就好辦多了。
關節腫痛
②考慮經濟因素，所用的是傳統的非甾體類消炎藥(NSAIDS)+改善病情的抗風溼藥物（依託考辛片 +甲氨蝶呤（MTX）7.5mg、每週1次+硫酸羥氯喹片0.1g 、每日3次），出院後規律在門診隨訪，晨僵時間較前縮短，關節疼痛較前減輕，血沉下降。雖然並未完全緩解，但只要堅持規律用藥及隨訪，相信1年甚至半年內即可達到疾病緩解或低疾病活動度，
最終控制病情、減少致殘率、改善生活質量。
相關化驗
相關化驗
類風溼性關節炎常用的影像學、檢驗項目介紹
●檢驗項目
①類風溼因子（RF）： 類風溼因子它是抗人或動物IgG分子的FC片段的抗體，是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體，主要是存在於類風溼性關節炎患者的血清或關節積液中。RF在類風溼關節炎中的陽性率為80%左右，所以也是診斷RA的重要血清學標準之一。注意了，這也並非“唯一標準”，臨床上約有5%的正常老年人RF可呈陽性，並隨著年齡增高而增高，也可出現在其他自身免疫性疾病中，例如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵等。但如果臨床中我們發現持續高滴度的RF，常提示RA疾病活動，且骨侵蝕發生率高。
②抗環瓜氨酸肽抗體測定（CCP）：抗環瓜氨酸肽抗體它是環狀聚絲蛋白的多肽片段，是以IgG型為主的抗體，對類風溼關節炎則診斷具有很高的敏感性與特異性。相比較而言，抗環瓜氨酸肽抗體陽性的類風溼性關節炎的患者骨破壞較抗環瓜氨酸肽抗體陰性者嚴重。也有數據顯示，大量類風溼性關節炎患者血清中CCP陽性，特異性高，陽性者對RA患者的關節侵害和放射學損傷具有一定的預測價值，也可在RA患者出現明顯關節損傷之前被檢測出，有一項前瞻性的研究顯示，在沒有出現明顯RA臨床症狀的CCP陽性的患者中93%終發展為類風溼性關節炎。
③抗角蛋白抗體測定（AKA）：抗角蛋白抗體是類風溼關節炎較特異的自身抗體之一，敏感性約40.3%，特異性達94.7%，且與疾病嚴重程度、活動均相關，在RA早期甚至臨床症狀出現之前即可出現，故也是RA早期診斷與判斷預後的指標之一。
④其他項目：如抗核周因子抗體測定（APF），它主要存在於RA血清中，可少見於系統性紅斑狼瘡（SLE）等非類風溼性關節炎疾病中，所以AFP為 A特異性自身抗體之一，敏感性58.1%，特異性90.3%；葡萄糖-6-磷酸異構酶測定（GPI），有各項研究數據顯示，RA患者血清GPI濃度顯著升高，部分患者可檢測到GPI抗體，GPI作為類風溼性關節炎新的標記物，在類風溼性關節炎的臨床診斷中也發揮重大作用；關節滑液檢查，在類風溼性關節炎患者關節腔內可抽出渾濁草黃色漿液。黏蛋白凝固試驗差，補體水平降低，類風溼因子檢測多為陽性；常規血化驗，類風溼性關節炎患者血常規可出現貧血，血小板增多，白細胞正常或升高，如在急性期可出現超敏C反應蛋白（CRP）、血沉升高。
●影像學項目
①X線檢查：雙手、腕關節以及其他受累關節的X線片對RA的診斷有重要意義，早期X線表現為關節周圍軟組織腫脹及關節附近骨質疏鬆。隨著病情進展可出現關節面破壞、關節間隙狹窄，關節融合或脫位。
RA患者X線
②磁共振成像（MRI）：MRI在顯示關節病變方面優於X線，近年來已越來越多的應用到RA的診斷中，RA的病理是滑膜病變，血管翳生成，進而破壞關節結構和功能。早期的類風溼性關節炎在MRI上可見明顯的滑膜長T2信號，即T2WI上的高信號，壓脂序列更加清楚，並且能顯示骨髓內異常信號，顯示關節炎症而反映初期的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節面侵蝕，提示預後信息，如果增強MRI可見信號增強迅速上升，約47%的病人在類風溼性關節炎發生一年內可發生骨侵蝕，而所有影像檢查中，MRI發現骨侵蝕最早，故有益於類風溼性關節炎的早期診斷。
③超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關節腔、關節滑膜、滑囊、關節腔積液、關節軟骨厚度及形態等，彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直觀地檢測關節組織內血流分佈，反映滑膜增生的情況，並具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態判斷關節積液量的多少和距體表的距離，用以關節穿刺及治療。
●小結：在這裡我需要提示一下，特異性高並不代表就百分百，這點大家需要理解，而且臨床上疾病真的是千變萬化的，有的早期類風溼性關節炎的患者有些特異性的抗體完全有可能是正常的，所以千萬不可依葫蘆畫瓢，沒這麼簡單，就像這次疫情的新冠肺炎一樣，有的人它就是沒有發熱、咳嗽等症狀，你說潛伏期大部分是2周以內，它就有可能20天后再發病，言歸正傳，上面我所提到的影像學檢查、檢驗項目只是作為一個參考，大家稍有了解即可。
類風溼關節炎的治療
●這不是我今天要講的重點，還是那句話，疾病是變化的，用藥方案需要根據每個人的具體病情而定，所以這裡我不再詳細的對各個藥物的利弊進行分析、講解。大範圍來看，臨床上主要還是在非甾體類消炎藥、改善病情的抗風溼藥、糖皮質激素、生物製劑裡面打圈圈。當然了，對於一些年輕未育近期有妊娠計劃的女性來講，還是首選生物製劑，現在這類藥要應用也是越來越成熟，但是價格昂貴，幾個療程下來很多人經濟上難以承受。
綜合總結
●類風溼關節炎在各年齡均可發病，但還是常見於40-50歲女性。多為慢性起病，但病情、病程會存在個體差異。從短暫、輕微的少關節炎到急劇進行性多關節炎均可出現，常會伴有乏力、低熱、食慾減退等前驅症狀。而關節症狀可表現為對稱性關節腫痛，活動受限及畸形，受累關節主要是以近端指間關節、掌指關節、腕關節、膝關節、肘關節、踝關節多見，伴有晨僵關節外表現主要有類風溼結節，胸膜炎、肺間質改變、心臟病變（心包炎、心肌炎、心臟瓣膜病變），少數病人可因此繼發乾燥綜合徵等其它免疫疾病。
●類風溼關節炎早期診斷困難，但是早期的斷又有利於後續的治療及預後，由於類風溼關節炎患者的關節病變主要是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質所致，所以儘早抑制細胞因子的產生及其作用，能有效阻止或減緩關節滑膜及軟骨的病變，且類風溼性關節炎患者的預後與病程長短、病情程度及治療有關，所以類風溼性關節炎一經診斷，應及時給予規範治療，儘管它無法根治，但通過達標治療可有效緩解症狀和控制病情。
●有些患者由於不太瞭解這個疾病，其實只要診斷明確，治療上都大同小異，因為我們國家的類風溼關節炎診療方案基本都是參照美國、歐洲的權威指南，如果這個醫院看看，那個醫院看看，哪天聽說哪裡有個民間神醫再去弄幾幅草藥調理調理耽誤了最佳的治療時機就得不償失了，個人認為一旦有相關症狀者應早就診、早診斷、早治療才是類風溼性關節炎的上上之策。
注：本文不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，僅為健康科普所用。時間倉促，難免可能有遺漏或者錯誤之處，還望各位及時指出，如仍有疑問，歡迎評論區留言、互動、交流，如果有幫助，歡迎點贊、轉發、收藏，如果喜歡我的創作內容，歡迎關注我，每天都會為大家分享健康知識，謝謝大家的耐心閱讀，我們下期再見。#知識改變生話##【閃光時刻】主題徵文第二期##五四精神 傳承有我#@今日頭條青雲計劃@南方健康@頭條圈子
參考文獻：
1. 張靜思，陳鑫蘋，陳斌，等.RF、抗-CCP、AKA及GPI聯合檢測在類風溼關節炎診斷中的價值（J）重慶醫學，2015，44（13）
2. 北京協和醫院.風溼免疫科診療常規.人民衛生出版社.P24-27.P50-54
3. 方勇飛，牟方祥，王歡，等，血清葡萄糖-6-磷酸異構酶在類風溼關節炎的診斷價值（J）.免疫學雜誌，2012.28（8）：710-712.
