前言
●大家好，我是一名肾内科医师，大家不要疑惑，肾内科医师谈类风湿关节炎其实并不是跨学科。因为有很多的肾脏病就是自身免疫因素引起，而类风湿关节炎只是众多自身免疫性疾病中的一个小小分支。随着社会的发展，医学的进步，像肾内科的血液净化技术早已不再是单纯应用于尿毒症患者。很多的自身免疫性疾病如重症系统性红斑狼疮、重症类风湿关节炎、ANCA相关性血管炎、银屑病都可以应用。今天我为什么要讲“类风湿性关节炎”呢？因为在社会上很多人对这个疾病是一无所知，
而类风湿关节炎恰恰注重的是早期及时的干预，下面我就来和大家唠唠类风性湿关节炎是怎么一回事。先对类风湿性关节炎做一个简单的介绍
●类风湿关节炎是一种以“侵蚀性关节炎”为主要临床表现的自身免疫性疾病，它可发生于任何年龄。但是它具体的发病机制目前尚不明确，在病理上主要表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，有些人还可在此基础上并可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。所以我的理解就是类风湿性关节炎就像是患者头顶的一把达摩克利斯之剑，不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也会给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
病例分享
●患者袁女士，41岁，工人，因“反复四肢关节疼痛3月余”至我科就诊。袁女士3个月来反复的出现肩关节、肘关节、腕关节、手指关节及膝关节游走性疼痛，在疼痛时不能持物、握拳等，而且还伴有晨僵（通俗点理解就是手脚活动不灵活了），需持续1小时左右才可缓解。通过初步的检查发现他双侧的指间关节可见梭形红肿、胀、痛，不能完成旋前、旋后等基本动作。相关的辅助检查提示类风湿因子、抗核抗体、血沉等指标均呈强阳性，CRP、IgG升高，结合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准：患者如果按下列标准评分6分或以上，明确诊断为类风湿性关节炎：
表（1）评分表
表（2）
注：引自1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA诊断标准，以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周（Arthritis Rheum,1988,31:315-324）
●小结
①以袁女士症状、辅助检查等结合诊断标准后结论如下：RF和/或ACPA高滴度（超过正常值3倍以上）阳性：3分，CRP或ESR增高：1分，症状持续时间≥6周：1分，4～10个小关节（伴或不伴大关节受累）：3分，
最终得分：3+1+1+3=8分，袁女士类风湿关节炎诊断明确，其实诊断明确治疗就好办多了。
关节肿痛
②考虑经济因素，所用的是传统的非甾体类消炎药(NSAIDS)+改善病情的抗风湿药物（依托考辛片 +甲氨蝶呤（MTX）7.5mg、每周1次+硫酸羟氯喹片0.1g 、每日3次），出院后规律在门诊随访，晨僵时间较前缩短，关节疼痛较前减轻，血沉下降。虽然并未完全缓解，但只要坚持规律用药及随访，相信1年甚至半年内即可达到疾病缓解或低疾病活动度，
最终控制病情、减少致残率、改善生活质量。
相关化验
相关化验
类风湿性关节炎常用的影像学、检验项目介绍
●检验项目
①类风湿因子（RF）： 类风湿因子它是抗人或动物IgG分子的FC片段的抗体，是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，主要是存在于类风湿性关节炎患者的血清或关节积液中。RF在类风湿关节炎中的阳性率为80%左右，所以也是诊断RA的重要血清学标准之一。注意了，这也并非“唯一标准”，临床上约有5%的正常老年人RF可呈阳性，并随着年龄增高而增高，也可出现在其他自身免疫性疾病中，例如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。但如果临床中我们发现持续高滴度的RF，常提示RA疾病活动，且骨侵蚀发生率高。
②抗环瓜氨酸肽抗体测定（CCP）：抗环瓜氨酸肽抗体它是环状聚丝蛋白的多肽片段，是以IgG型为主的抗体，对类风湿关节炎则诊断具有很高的敏感性与特异性。相比较而言，抗环瓜氨酸肽抗体阳性的类风湿性关节炎的患者骨破坏较抗环瓜氨酸肽抗体阴性者严重。也有数据显示，大量类风湿性关节炎患者血清中CCP阳性，特异性高，阳性者对RA患者的关节侵害和放射学损伤具有一定的预测价值，也可在RA患者出现明显关节损伤之前被检测出，有一项前瞻性的研究显示，在没有出现明显RA临床症状的CCP阳性的患者中93%终发展为类风湿性关节炎。
③抗角蛋白抗体测定（AKA）：抗角蛋白抗体是类风湿关节炎较特异的自身抗体之一，敏感性约40.3%，特异性达94.7%，且与疾病严重程度、活动均相关，在RA早期甚至临床症状出现之前即可出现，故也是RA早期诊断与判断预后的指标之一。
④其他项目：如抗核周因子抗体测定（APF），它主要存在于RA血清中，可少见于系统性红斑狼疮（SLE）等非类风湿性关节炎疾病中，所以AFP为 A特异性自身抗体之一，敏感性58.1%，特异性90.3%；葡萄糖-6-磷酸异构酶测定（GPI），有各项研究数据显示，RA患者血清GPI浓度显著升高，部分患者可检测到GPI抗体，GPI作为类风湿性关节炎新的标记物，在类风湿性关节炎的临床诊断中也发挥重大作用；关节滑液检查，在类风湿性关节炎患者关节腔内可抽出浑浊草黄色浆液。黏蛋白凝固试验差，补体水平降低，类风湿因子检测多为阳性；常规血化验，类风湿性关节炎患者血常规可出现贫血，血小板增多，白细胞正常或升高，如在急性期可出现超敏C反应蛋白（CRP）、血沉升高。
●影像学项目
①X线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义，早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松。随着病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。
RA患者X线
②磁共振成像（MRI）：MRI在显示关节病变方面优于X线，近年来已越来越多的应用到RA的诊断中，RA的病理是滑膜病变，血管翳生成，进而破坏关节结构和功能。早期的类风湿性关节炎在MRI上可见明显的滑膜长T2信号，即T2WI上的高信号，压脂序列更加清楚，并且能显示骨髓内异常信号，显示关节炎症而反映初期的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，提示预后信息，如果增强MRI可见信号增强迅速上升，约47%的病人在类风湿性关节炎发生一年内可发生骨侵蚀，而所有影像检查中，MRI发现骨侵蚀最早，故有益于类风湿性关节炎的早期诊断。
③超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以关节穿刺及治疗。
●小结：在这里我需要提示一下，特异性高并不代表就百分百，这点大家需要理解，而且临床上疾病真的是千变万化的，有的早期类风湿性关节炎的患者有些特异性的抗体完全有可能是正常的，所以千万不可依葫芦画瓢，没这么简单，就像这次疫情的新冠肺炎一样，有的人它就是没有发热、咳嗽等症状，你说潜伏期大部分是2周以内，它就有可能20天后再发病，言归正传，上面我所提到的影像学检查、检验项目只是作为一个参考，大家稍有了解即可。
类风湿关节炎的治疗
●这不是我今天要讲的重点，还是那句话，疾病是变化的，用药方案需要根据每个人的具体病情而定，所以这里我不再详细的对各个药物的利弊进行分析、讲解。大范围来看，临床上主要还是在非甾体类消炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂里面打圈圈。当然了，对于一些年轻未育近期有妊娠计划的女性来讲，还是首选生物制剂，现在这类药要应用也是越来越成熟，但是价格昂贵，几个疗程下来很多人经济上难以承受。
综合总结
●类风湿关节炎在各年龄均可发病，但还是常见于40-50岁女性。多为慢性起病，但病情、病程会存在个体差异。从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常会伴有乏力、低热、食欲减退等前驱症状。而关节症状可表现为对称性关节肿痛，活动受限及畸形，受累关节主要是以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节、肘关节、踝关节多见，伴有晨僵关节外表现主要有类风湿结节，胸膜炎、肺间质改变、心脏病变（心包炎、心肌炎、心脏瓣膜病变），少数病人可因此继发干燥综合征等其它免疫疾病。
●类风湿关节炎早期诊断困难，但是早期的断又有利于后续的治疗及预后，由于类风湿关节炎患者的关节病变主要是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致，所以尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变，且类风湿性关节炎患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关，所以类风湿性关节炎一经诊断，应及时给予规范治疗，尽管它无法根治，但通过达标治疗可有效缓解症状和控制病情。
●有些患者由于不太了解这个疾病，其实只要诊断明确，治疗上都大同小异，因为我们国家的类风湿关节炎诊疗方案基本都是参照美国、欧洲的权威指南，如果这个医院看看，那个医院看看，哪天听说哪里有个民间神医再去弄几幅草药调理调理耽误了最佳的治疗时机就得不偿失了，个人认为一旦有相关症状者应早就诊、早诊断、早治疗才是类风湿性关节炎的上上之策。
注：本文不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用。时间仓促，难免可能有遗漏或者错误之处，还望各位及时指出，如仍有疑问，欢迎评论区留言、互动、交流，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的创作内容，欢迎关注我，每天都会为大家分享健康知识，谢谢大家的耐心阅读，我们下期再见。#知识改变生话##【闪光时刻】主题征文第二期##五四精神 传承有我#@今日头条青云计划@南方健康@头条圈子
参考文献：
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3. 方勇飞，牟方祥，王欢，等，血清葡萄糖-6-磷酸异构酶在类风湿关节炎的诊断价值（J）.免疫学杂志，2012.28（8）：710-712.
