周逊 肾内科主任医师
就在早前的一次门诊，笔者遇到这样一位肾病患者，是快递小哥，今年28岁，小林（化名）因发现蛋白尿3年，伴有头昏、呕吐及明显乏力1周来院就诊。患者于3年前就已经发现有蛋白尿，当时检测的尿蛋白3+，血压偏高达140/90mmHg，肾功能正常，是在一次体检时发现的，当时小林并没有什么不舒服，虽然医生建议小林去肾内科进一步诊断，可是小林并没有听从医生的建议。直到一周前，小林才感觉有明显头昏与四肢乏力，并伴有恶心呕吐等表现。本次门诊检查显示的结果为：尿蛋白3+、血肌酐768.4μmol/L、血红蛋白76.5g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）11.6ml/min、彩超印象示双肾明显萎缩，以及其它多项指标异常。诊断为慢性肾脏病5期，就是人们常说的尿毒症，即慢性肾衰竭之尿毒症期。
注：图片来源于网络，非患者“小林”本人
说到由慢性肾脏病逐渐发展而来的尿毒症，其实咱们普通民众并不知道这到底是怎么回事。很多肾病都属于慢性肾脏病，这其中包括原发性肾脏病、继发性肾脏病与遗传性肾脏病等等，目前，在我国，尿毒症透析患者中的第一位病因仍是原发性肾脏病中的肾小球肾炎，其次是继发性肾脏病中的糖尿病肾病。像快递小哥小林这样的病情，仍然考虑为原发性肾小球疾病。由于当时（三年前）并没有做进一步检查，包括肾穿刺病理检查，无法作出准确判断，并不知道小林到底是哪一种病理类型，或IgA肾病的可能最大、或为非IgA系膜增生性肾炎，也可能是膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎等等。当然了，这些都只能是猜测，但也有一定依据，这是因为，IgA肾病这一病理类型，约占原发性肾小球疾病大约三分之一，其次就是膜性肾病。然而，让人遗憾的是，小林并没有给自己确诊与治疗机会，而是错过了。
像小林这样的情况，在现实中比比皆是。根据权威统计，目前，我国成人慢性肾脏病患病率超过10%，患病人数已超一个亿，然而，其知晓率仅为12.5%，即大多数肾病患者并不知道自己已经患病。另外，即使知道自己患有肾病，愿意接受正规治疗的不足50%。为什么会出现这样的局面？这又要回到文章中小林这样的病例上来，绝大慢性肾脏病患者，可能都与小林一样，即使患病，患者并没有什么特殊不舒服感觉，因而不会去主动体检。即使体检发现有肾病，还是因为没有特殊不舒服感觉，患者也不愿意主要去治疗。可是，那些没有特殊不舒服感觉的慢性肾脏病，并不代表病情就不会发展。对于那些尿蛋白明显升高或基础疾病与病理类型严重的慢性肾脏病，其进展速度是非常快的。小林在如此短的三年时间，从尿蛋白3+发展到尿毒症，或许就属于此类情况。
那么，当体检发现尿蛋白3+，患者又该怎么办？早做好如下三点，或可避免尿毒症。
1.做相关检查以明确诊断，必要时行肾穿刺
小林提供三年前的资料非常少，仅有尿蛋白3+与肾功能正常，可这也是肾病最为重要的指标。引起尿蛋白的原因有很多，一旦确定为病理性蛋白尿（需排除功能性蛋白尿与体位性蛋白尿），就要做尿蛋白分析与24小时尿蛋白定量检测，并以此初步得出是肾小球肾炎或小管间质肾炎等引起的蛋白尿。若24小时尿蛋白定量达到中等量或大量蛋白尿，多考虑肾小球肾炎引起。若无继发性肾脏病的相关表现，多考虑为原发性肾小球肾炎引起。若为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5g）并伴有血浆白蛋白低至30g/L以下，就可以诊断为肾病综合征。根据小林的肾功能状态与免疫学指标及其它情况，必要时行肾穿刺检查，以明确病理诊断。
2.制定具体治疗方案
根据如上相关检查与/或病理类型，或可作出慢性肾小球肾炎或IgA肾病的诊断，也可能是膜性肾病与其它病理类型。据此就可以制定具体治疗方案，若能在三年前就能作出明确诊断，小林的基础治疗可选择沙坦或普利类药物，达到中等量或大量蛋白尿的IgA肾病或膜性肾病，需同时加用糖皮质激素（如醋酸泼尼松）与免疫抑制剂（如来氟米特或他克莫司等），及其它辅助药物。力求将小林的尿蛋白降至正常水平或降至0.3—0.5克以下，同时保证小林的血压达标，以及其它指标控制在正常范围（如血尿酸水平等）。以使小林的肾病尽快获得缓解，这样就可以阻止病情发展，避免慢性肾衰竭与尿毒症都是可以达到的。
3.做好中长期治疗与管理计划
若小林能够通过如上治疗方案正规治疗，或许仅需6-8周，长则需3-5个月，就可以完全治愈（临床缓解）或基本缓解。这只是初始治疗阶段，还应该由经治医生给小林制定并做好中长期治疗与管理计划。何时减药、如何减药、药物维持使用时间、哪些药物需要长期服用、多长时间检查一次、应该检查哪些项目、怎样才是合理膳食、平时生活方式与生活习惯应如何调整等等，都需要按照医生的建议认真执行并长期坚持。只有这样，才能获得更好的治疗效果，才能最大程度地避免尿毒症。
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小林的经历给所有被检查出尿蛋白明显升高的肾病患者敲响了警钟，千万不能不把尿蛋白不当一回事，它也慢性肾脏病逐渐发展为尿毒症最为重要的独立危险因素之一。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为作者周逊原创，未经许可不得转载。
