在購買了百萬醫療險之後，只把下面的內容搞清楚並不能保證獲賠：
1.普通門急診
2.免賠額以下的住院開支
3.免責條款，如生育、齒科等
4.私立醫院、鄉鎮小診所就醫
5.既往症
6.高危職業投保
7.保單未按時續費
除了以上內容以外，百萬醫療險有一個極其重要的概念，並且是白紙黑字的寫在保險合同中，具有法律效力。
也是能否順利獲得理賠的關鍵，它就是“合理且必要”的醫療開支。
那麼，到底什麼是“合理且必要”？保險公司會不會以這種模稜兩可的話術作為擋箭牌，成為以後萬事拒賠的理由呢？
今天就跟大家好好聊聊這個話題。
市面上幾乎所有的百萬醫療險，在條款中都會限制理賠範圍為“合理且必要”的醫療開支，這裡主要是指兩個方面：
- 符合通常慣例
- 醫學必需
符合通常慣例
符合通常慣例就是：看病的費用不能超出一般醫療水平，因為同一病的慣例治療方法，全國大體都是一樣的，不可能相差太多。
如果同樣都是一類病，你的醫療費無端比其他人貴出一倍，那肯定就不屬於通常慣例了。
我國公立醫院的診療人數全球第一，人滿為患是常態，但因此常見病、重大疾病也有無數的案例做參考，所以治療方法不會存在偏離於平均水平巨大的情況。
比如小孩感冒發燒，導致扁桃體腫大、反覆發炎，情節嚴重的醫生會建議做扁桃體切除手術，大概也就住院3天，費用在1萬元左右。
但如果因為切除扁桃體住院，結果卻報銷了很多肝炎的藥物，而病例上也沒有肝病的內容，這種就是醫院常常出現的夾帶開藥現象，可能是給家中乙肝患者服用，這就是
屬於不合理的開支。這種醫院聯合患者一起惡意消耗保險理賠金和報銷款的行為稱為過度醫療，“合理且必要的”存在也是保險公司為了防止過度醫療。
醫學必需
醫學必需一般指以下5個方面：
1.治療意外傷害或疾病所必需的醫療項目
2.不超過安全足量治療原則
3.由醫生開具的處方藥
4.非實驗性非研究性的項目
5.與所在當地醫療專業實踐標準一致的項目
1.疾病所必需的醫療項目
我國醫保規定的商業醫療保險藥品目錄，目前還留給醫生很大的自由度，對於同一疾病，開哪個藥開多少，都沒有嚴格的規定，有一定自主判斷權。
那麼是不是想問：治療項目裡面如果有和本次住院不相關的，能賠嗎？
說白了凡是醫生診斷出來的，醫生認為需要治療，那就是必要且合理開支，醫療險就給報銷。
比如感冒發燒不退，住院醫生擔心是肺炎，建議去拍個片子，結果發現了肺結節，再一穿刺發現是早期肺癌，除了感冒入院以外，還要增加一項肺葉切除手術。
一次住院查出好幾種不同的疾病真的不是稀奇的事，很多疾病都是治療入院疾病的過程中逐漸發現的。
這些疾病很有可能就算誘發入院疾病的罪魁禍首，整體上就是一個連鎖反應，既然要治就得都治全了，差一個不治就沒法痊癒，所以因此產生治療費用都算是合理且必要的醫療開支。
2.安全足量治療原則
你知道為什麼保險公司對於醫保卡外借這個事情會非常反感嗎？
因為醫保卡外借既無法辨明使用者的真實健康狀況，也違背安全足量的原則。
無法判斷真是健康狀況就無法判別實際風險情況，如果是用藥過量問題導致病情惡化，這就不是疾病所致了，所以會存在很多模糊的問題解釋不清。
如此，理賠上就會有一些糾紛。
3.處方藥
所謂處方藥，就是必須憑執業醫師或者是執業助理醫師開具的處方才可以調配、購買和使用的藥品，且需要以治療為目的，且沒有超過安全足量治療的原則。
平時自行在藥店購買的降血壓、感冒藥、腹瀉藥、治療胃病的，不需要憑醫生處方開具的藥品，就屬於非處方藥範疇。
4.非實驗性、非研究性的項目
出於科研角度，缺乏市場價格以及統一的治療標準，所以保險公司也無法合理評估實驗性項目的理賠成本。
我們經常聽到的臨床試驗，就是醫學研究最後的試藥階段，目的就是確定一種新藥或治療方法的療效、安全性以及副作用，是為了幫助醫生找到改善、控制、治療疾病的最佳方法所進行的一項研究性的工作。
在這種情況下，實驗性的、研究性的項目就不屬於合理且必需的費用，保險就不會給報銷。
5.與所在當地醫療專業實踐標準一致的項目
如果治療費用超過了當地的平均水平，有合理原因的可以報銷。
如果明顯超過很多且無合理說明的，不給報銷。
可見，僅僅是合同中“合理且必要”這5個字的背後就有這麼多隱含的信息直指理賠的成敗。
在投保前：切記不要外借自己的醫保卡！
在投保後，就醫時：
- 要聽從醫生的治療安排，但不要和醫院合謀夾帶開藥來騙取理賠金，倘若如此，夾帶的藥品與病歷不符是不會得到賠付的。
- 開具的藥品要關注處方與非處方的情況，因為理賠時只賠付處方藥的費用，因為非處方藥不能證明療效。
- 在醫生聲明要進行實驗性、研究性療法並要徵求你的同意時，請詢問清楚新型療法的利弊、以及是否可以免費進行。因為醫療險是不對這類療法進行賠付的，如果是收費的則需要自費。
- 記得保留一切醫療過程中的單據和證明，並詢問醫生治療原因，提前為自身治療費用超過當地平均水平的情況留下證據。
如果已經有過外借醫保卡的情況，我們可以幫您提供核保與補充告知的指導意見。
