百合狐惑陰陽毒病證治第三 精講六 陰陽毒證治
同學們，我們開始上課。
為了便於臨床應用，我想說一下，遇到這樣的病人，如果我們也不能確定診斷，他是不是狐惑病的時候，你就一定要，本著“辨證施治”的原則，比方肝經溼熱，就以龍膽瀉肝湯打底，若是說，血分有溼熱，用芩連四物湯，如果心熱移於小腸，以口、舌的潰瘍為重的話，就是用導赤散。導赤散的應用，注意木通的問題，還有就是甘草瀉心湯，一定要記住，是我們今天講的內服主方，也可以配合赤豆當歸散，還可以把王子和老先生的經驗“隨證治之”。
還有，就是需要說明，因為我們要讀原文，同時要讀注，讀經、讀注，可能要看到《醫宗金鑑》，我本來說《醫宗金鑑》有《訂誤•金匱要略》，就是說，凡是錯的，它給更正出來，它解釋不了的就羅列在後面，但是，唯獨對狐惑病，在概念上，它給搞混了，它把“蝕於上”的情況，說成是“牙疳”，把“蝕於下”，特別是外生殖器的蝕爛，它認為是“下疳”，和梅毒混淆。它有辨證歌訣說，“古名狐惑今為疳”，那不行，絕對不是梅毒，而且，西醫也是非常注重，要做梅毒血清的反應檢驗，必須是陰性，不能混淆，這個《金鑑》它就混淆了，它說，“狐惑肛陰惑唇咽”，這，它就按照他（仲景）說的，“蝕於上（唇咽）為惑，蝕於下（肛陰）為狐”，它把這個編成方歌七言句，然後說“病後餘毒斑診後”，它說這個病得於餘毒、熱病後，發病，就象陰陽毒病後，也可以得狐惑病，不是那樣的，它說：“癖疾利後也同然”，我特別要說的，狐惑病不是“牙疳”，也不是“下疳”，就是和白塞氏病能劃等號。我覺得，咱們《講義》所引的病例，也等於幫助你認識這個疾病的特徵。時間關係，我講到這裡了。
最後，講一下陰陽毒。陰陽毒病，就是在14條和15條兩個原文上，來表述的，概念我昨天已經講過了，從病因上說，都是感受時邪疫毒，都屬於一種急性發班性的疾患，在臨床症狀上，都有發熱、發斑、咽喉痛，只不過，陽毒有“唾膿血”，陰毒沒有。首先，我想說一下關於這裡的“毒”，張仲景看到了傳染病，和“毒”相關的概念怎麼認識，他也算是比較早期，對於發斑性疾患給予重視。我也說了，這個“陰陽”的概念，不是表、裡、寒、熱的概念，因為，它是同一個病邪引起的，是臨床兩種不同外候，就是因其臨床症狀的表現不同，而分成了“陽毒”和“陰毒”。首先來說這個“毒”。尤在涇的解釋，我們《講義》上，也引的是尤在涇的解釋，說“毒，以其殺人最速”，也就是說，“毒者，邪氣蘊結不解之謂”。什麼叫“毒”？這也是說它的命名，為什麼叫做“陰毒”、“陽毒”，尤怡認為“毒者，邪氣蘊結不解之謂”，也就是說以其殺人最速為“毒”。象有的注家形容說，陽毒它不是屬於順證嗎？所以是“一生一死”，就是兩個人要患陽毒的話，一個活一個死，要是患陰毒的話，說它預後不良，九死一生，十個人得病，九個人危險，這就是說，因為在臨床證候的表現上有區別，而命名成“陰毒”、“陽毒”。不是以寒、熱、陰、陽屬於區分，這個要搞清，不是表、裡、寒、熱之分。下面，我們來看一下原文，14條：
“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。”（三類）
15條：
“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”（三類）
關於陽毒和陰毒的共同特點，我們已經看出來了，第一，發斑，不管是赤色的斑，還是青色的斑，它都要發斑的。第二，就是它要有發熱，因為它感受的邪氣，是時邪疫毒，它是要發熱的，這個，原文裡沒有說，我們是從它主要病情上得知的，因為它是屬於，急性、熱性、發斑性疾患，一定要伴隨著發熱，它才有皮下絡脈的出血現象，形成瘀斑，也就是我們前面講，“五邪中人，各有法度”那條原文，最後兩句話，“極寒傷經，極熱傷絡”，因熱而傷絡，血溢於絡外，出現了皮下出血、發斑的情況。所以，病位，就在絡脈，這也等於告訴你，陰陽毒的病位在絡脈。病證，不管是陽毒還是陰毒，統屬於熱證，不存在著寒證的問題，這就等於重複我剛才說的話，它都是陽熱，是同出一個病因，“同出一源”的，就是兩個外候不一樣。現在我們來看，我剛才已經說了它們的相同點，同是屬於溫熱之邪，首先犯上部，而且是咽喉，咽喉一個是“聲之門戶”，再一個，它也是屬於陰陽相會之處。溫熱之邪，為什麼最容易犯於咽喉部？就是因為喉是陰陽相會之處。對於熱邪，後來清代溫熱病派興起，叫“溫熱上受，首先犯肺”，這又是門戶的地方。
下面要說“咽喉痛，唾膿血”。“咽喉痛”是它急證、熱證傾於上，表現在咽喉的一個代表症，發斑是一個典型症狀，而這個是它的代表症，“咽喉痛”必須有，也是屬於溫熱上受，首先表現在，不是口腔，而是咽喉，是發病急，侵犯得快，為什麼要考慮這個呢？也是陽明經的經脈循行，是不是在顏面？繞口齒，也挾喉，因為咽喉，包括邪熱毒盛，胃火亢盛，所以，它也要表現在，一個是面部、咽喉。再一個，就是肌膚，肌膚髮斑，毒熱薰灼所致，它表現為咽喉疼痛。為什麼“唾膿血”？從中醫的理論上講，是熱腐成膿，但從臨床來看，我一會兒要聯繫這幾種病證，我確實沒有看過“唾膿血”的情況。扁桃體發炎，可以化膿，你可以看到它上面被著一層膜，可以有幾個膿點，但是，它不能唾膿血。所以，這是不是他要從唾膿血，來形容因血熱毒盛，最後熱腐成膿的病機，從理論上聯繫起來，也說明陽毒的熱極至盛的問題。
陰毒，“面色青”，咱們原來說的“色青主痛”，是“肝之色”，現在這個，它不是重點放在面目上，而是和它相對照，還是要說斑疹的顏色，但這“面目青”，也說明是血行的瘀滯問題。所以，這個青之色，重點是放在斑疹上，它不那麼鮮活了，斑疹的色赤，我剛才僅強調了透發的完全，還有這個斑疹也得紅、色赤，還得要鮮活。有的書上說，要求它透明，實際那疹子，怎麼透明啊？它紅紅的，我說就是色赤鮮活，為順證，那是陽毒的特點。現在要說“面目青”，咱們也把它放在這兒，說是望面色？望氣色？望鼻頭，也不是望眼目發青，他要說的是斑疹，不是那麼色赤鮮活了，變成“發青”，“發青”大家能夠理解，是不是瘀血，晦暗了，同樣是感受的熱邪，它這兒怎麼晦暗了呢？這在病機的認識上，你就要考慮，它是疫毒侵襲血脈以後，瘀血凝滯所成，身痛也是這個道理。瘀血凝滯，不通則痛，疼的這個部位，這又形容一遍，和上面“如錦紋”是一樣的，都是比喻症狀的，怎麼象“被杖”呢？張仲景時代，他告誡，不要犯國法，就是說“勿犯王法”，不要違反國家法律，因為咱們看京劇的時候，你能看到，若犯了國家法令，挨懲罰即趴下柏大板，拍大板往哪兒打啊？屁股上，再不就是腿上，所以，如被杖，是形容他疼痛的部位，在臀部和小腿、腓腸肌那地方，一會兒我再和大家一起，與現代醫學溝通，他所說的這個部位，相當於什麼病。我認為，它這個也是符合實際的，真是疼痛的部位就在那兒。這從病機上認識，是瘀血凝滯所致，不通則痛。“咽喉痛”同理，因為它畢竟是同一個感邪，同樣是屬於毒邪，熱毒所致。
我臨床的一個體會就是，看不到這些傳染病了，結果治的病例，就這個最典型，一位丙肝患者，總是來找我，因為有點不安心總來找我。丙肝患者出現血小板減少性紫癜，她來看病的時候，我就以為她可能是剛點滴完，針扎漏了，一塊一塊的，都在皮下，青斑，瘀斑，就和點滴扎漏的那個感覺一樣，我說還有哪地方，把這個袖子捋起來，就象被人掐過一樣，大片、大片的青紫的斑，肝功的情況，因為她本身是防疫站的人，她隨時可以檢查肝功能情況，注意丙肝病程進展的情況。所以，她控制得比較好，她比較滿意的是什麼呢？就是在我用升麻鱉甲湯的時候，升麻我真不敢多用，因為她是老年人，是已經退休的幹部，六十幾歲了，但是她的體質，心理狀態都非常好，升麻，我就用了15克，我沒敢用到25、30克，作為解毒來說，必須量大，才能起到作用，這是升麻。當歸，我也是，用的是當歸身，用其補血力，強於散瘀力這樣的當歸身，其中用了甘草，解毒作用。這三個藥是這方中必有的，對於蜀椒和雄黃我沒有用，鱉甲，我重用，因為她是丙肝，醋制鱉甲重用，先煎，我都是用15～20克，貴，我也希望她用。所以，她堅持用，裡面加了涼血和止血藥，就是茅根、苧麻根，但是咱們藥局不能提供苧麻根，嚴格來說，這個苧麻根對她剛好，紫草，就是涼血，茅根、紫草我都用了，還有，就是用三七了，它“止血不留瘀”我給她開5克，沖服，一次2.5克，結果她覺得效果非常好，特別是她感覺出血被控制，瘀斑不是說因為碰了才出血，是不自主的皮下出血，瘀斑就出現了，這個症狀被控制，所以，我是把升麻鱉甲湯，用到這個病人身上，我覺得確實得到了滿意的療效。後來，我也跟我們考研室的同志，考慮這個經方的適應範圍，他並沒有告訴你，丙肝的血小板減少性紫癜怎麼樣。
整個我講完了，剩下的時間，咱們用一個大表格，來看一下第三篇的小結。
小結
百合狐惑陰陽毒病證治第三
┌概 念：以精神恍惚不定，行動失常，及口苦，小便赤
│ 其脈微數為特徵的一類疾病。
│ └病機學──“百脈一宗”說
│病因病機┌情志不遂，鬱而化火┬陰液耗傷──→心肺陰虛內熱
│ └熱病之後，餘熱未盡┘ 以心陰虛為主
合│主 證┌“意欲食復不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”
│ │“常默默”
│ │“欲臥不能臥，欲行不能行” （01）
│ │“如寒無寒，加熱無熱”
病│ │“口苦，小便赤”“其脈微數”
│ └“如有神靈者，身形如和”
│治 則┌“見於陰者，以陽法救之；現於陽者，以陰法救之”（09）
│ │正治法──滋陰清熱，養心安神
│ │“各隨證治之”（01）
│ └禁忌：汗、吐、下法
└辨證施治┌正治法──百合地黃湯──滋陰清熱，養心安神（05）
│誤汗後──百合知母湯──補虛清熱，養陰潤燥（02）
│洖下後──滑石代赭湯──養陰清熱，利尿降逆（03）
│誤吐後──百合雞子湯──養陰潤燥，以
└變渴，變發熱（06、07、08）
┌概 念：以人體上部（目，喉）下部（二陰）的蝕爛，甚或成膿為
│ 主症，伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特徵的一類疾病
狐│病因病機：溼熱內蘊│溼熱蟲毒┌上擾──目、喉→上部蝕爛──惑
│ 蟲毒感染│ 循肝經 └下注──二 陰→下部蝕爛──狐
│臨床特徵┌“蝕於喉為惑，蝕於陰為狐”（10）
惑│ │“初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑”（13）
│ │“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食
│ │ 惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”（10）
病│ └“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出”（13）
│辨證施治┌蝕於上部則聲喝──甘草瀉心湯──清熱解毒，安中化溼（10）┐
│ │狐惑釀膿─目肛─赤豆當歸散──清熱利溼，解毒排膿（13）┴內治法
│ │蝕於下部─前陰─苦參湯洗之──殺蟲解毒化溼（11）┐
└ └蝕於肛者──雄黃燻之──殺蟲解毒燥溼（12） ┴外治法
┌概 念：以發斑、發熱、咽喉痛為主症的，急性、發斑性疾患
陰│病因病機：感受時邪疫毒，侵入血分，傷及血絡，致肌膚髮斑
陽│分 類：陽毒、陰毒
毒│證 治┌陽毒──升麻鱉甲湯──清熱解毒，活血散瘀（14）
└ └陰毒──升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒──解毒散瘀（15）
下面我們來看這個圖表，作為第三篇的小結。首先看百合病，百合病在概念上，我們是這樣給它定的，是指精神恍惚不定，飲食、行動失常，以及口苦，小便赤，其脈微數為特徵的一類疾病。在概念上，我們強調是症狀上，有兩組證候，一定要明確，是精神恍惚不定證，也可以叫做神志不寧證，和心陰虛相關的，是陰虛內熱證，心肺陰虛，或者是陰虛肝旺，出現口苦，小便赤，其脈微數，為特徵的一類疾病。
在飲食上的改變，“意欲食復不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”，在精神上的改變，“常默默”，和肝相關的，影響到肝，在起居、行動上，行為改變，“欲臥不能臥，欲行不能行”，我們說，失眠、焦慮不安，“如寒無寒，加熱無熱”，感覺上的改變，“口苦，小便赤”“其脈微數”，這個是有據可憑的，是我們臨床診斷依據，而以上這些，症狀百出，用張仲景自己的話來說，“如有神靈者”，而“身形如和”，從他的狀態上看，還是用現代的檢測手段，沒有器質性改變，這在當時，張仲景所處環境，這種認識是很了不起的。
在辨證施治上，正治法，百合地黃湯是其主方，是主要代表方劑，它所起的作用，就是滋陰清熱，養心安神，在誤用汗、吐、下法的變證上，百合知母湯是臨床常用的變法，所以，我們把它劃為一類原文，讓大家掌握。百合知母湯針對汗後出現的，心煩、口燥，來補虛清熱，養陰潤燥。誤下以後，傷及胃陰，胃氣上逆，出現了嘔吐、噦、呃逆，傷及腸，就出現了大便溏，而小便反少，因此，用滑石代赭湯，實際上，全名應該是百合滑石代赭湯，養陰清熱，利尿降逆，利小便，實大便。降逆使他胃氣沉降下來，就不呃逆，不嘔吐了，誤吐以後，造成胃陰的被傷，用百合雞子湯，在《傷寒》裡面是阿膠雞子黃，它是“雞子黃湯”，現在它叫“百合雞子湯”，不帶“黃”字，意思是一樣的，養陰潤燥，以安髒氣。關於變渴、變發熱，按理說，這是誤治，造成的一些變證，在主症不變的情況下，隨證加減的方子，這個辨證，要比以上的情況為重。比方說，人家陰虛發熱的話，他僅僅是口燥，並沒有口渴，為了解決口渴，他建議用牡蠣、滑石配成散劑，結果沒用百合為主藥，變方了，變渴，他用的是栝蔞根（花粉）來止渴，變發熱，他也是牡蠣和滑石的配伍。
下面，今天著重講的狐惑病，概念，於人體上部，按照它原文提示的，都是到嚴重程度，出現的眼目和咽喉，下部是二陰，蝕爛，甚或成膿，今天講到第13條，就是釀膿，一般的情況，是一個蝕爛，嚴重的時候，就釀膿或者成膿為主症，伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特徵的一類疾病。或者說“令患者疑，醫者惑”，就是說它的出沒無常，象狐性一樣，這都可以幫助理解，什麼叫狐惑，而不是狐𧌒。
病因、病機，兩個，溼熱內蘊和蟲毒感染。我們有時候說，溼熱生蟲，或者溼熱蘊毒，都行，就算是把兩個病因，合在一起來說，都是後世醫家，根據這兩個方面給綜合了。溼熱蟲毒作為內蘊，實際上是侵淫，才能循肝經上擾、下注。上擾，沿著眼部、咽喉，這樣的上部蝕爛，為“惑”。下注到二陰，下部蝕爛為“狐”。關於成膿的問題，它特別是從眼目的角度，當然，它這個潰瘍，到一定程度，都要成膿，有滲出就要有成膿，所以，嚴格按照原文來解釋，實際上，上、下聯合病變，我今天又講按照國際標準也是，二聯就可以成立診斷。
臨床特徵，“蝕於喉為惑，蝕於陰為狐”、“初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑”、“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”、“不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”。今天我給大家補充了一下，也可以把它理解成，面色變化和毒熱起伏有關，而眼目的變化，它會逐漸從熱盛走向和瘀血搏結所致化膿。“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出”，這就是全身的溼熱症狀，就不是那麼泛泛的了，所以，它相對的減弱，而局部的，眼部的症狀突出出來，所以，不能根據，能不能食來判斷是否成膿。
陰陽毒，概念，以發斑、發熱、咽喉痛為主症的，急性、發斑性疾患。在病因、病機上，感受時邪疫毒，侵入血分，傷及血絡，致肌膚髮斑，這病因病機反覆重複了。分類，就是陽毒、陰毒，證治上，陽毒，升麻鱉甲湯，清熱解毒，活血散瘀。陰毒，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒，解毒散瘀的作用。
這堂課就講到這裡，謝謝大家。
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