範範範小軒

這是一個年前就提出的老問題了，看了看多遍文章講的大多數是阿司匹林的付作用之類，因為正在吃或猶豫要不要吃阿斯匹林的人太多，覺得還是要深化一下對阿斯匹林的認識。

首先要明確阿斯匹林究竟是起什麼作用的，退抗血小板激活後形成血栓的作用。血管內一旦血栓形成血流完全閉塞會造成心臟、大腦、大動脈發生梗死（梗塞），其後果是心肌梗塞、缺血性腦卒中（腦梗）、肢體缺血性壞死等。

血栓又是怎麼形成的呢？動脈內的不穩定的粥樣硬化軟斑塊一旦破裂（炎症反應過度、動脈痙攣的機械性應力等因素作用下），凡是血流中的血小板流經並接觸粗糙的破口即會被激活併產生瀑布現象（只要碰到激活的血小板其他血小板也都被激活）並暴露出纖維蛋白受體，纖維蛋白和激活後的血小板上的纖維蛋白受體連接便形成了血栓，以血小板為主體的是白血栓。而阿斯匹林是通過抑制血栓素A2即TXA2來阻止血小板激活（未激活的血小板不會聚集），當然還有其他途徑也可以激活血小板如ADP和水蛭素等，波力維就是通過阻止ADP途徑防止血小板激活的。所以服用阿斯匹林只有在動脈內粥樣硬化斑塊破裂時起到阻止血小板遇潰破口、被激活的作用來防止血栓形成！

所以不是年齡大的人都要吃（許多活到九十幾歲的老人、動脈狹窄血流減少還有許多斑塊但從沒有發生過血栓事件是同為從未發生過斑塊破裂），它也不能防止動脈硬化和粥樣斑塊形成、不能防止斑塊破裂、不能降低血粘度，更不能防止房顫患者血栓脫落形成腦栓塞、或靜脈血栓脫落形成肺梗塞，更不能降壓、只有當斑塊破裂時起到抗血小板激活形成血栓的作用。

那麼哪些人應該服用阿斯匹林呢？

1.有過心肌梗塞、腦血栓形成（不是腦栓塞）、支架植入術後、搭橋手術後、心臟瓣膜置換術後、下肢動脈閉塞再通後的患者必須長期甚至終身服用。

2.經血管內超聲、體外血管超聲、CT或核磁共振等檢查確實有不少軟斑塊合併有三高的患者具有的1-2種危險因素以上（與斑塊多少、動脈管腔狹窄程度無關）應該長期服用。

3.曾發生過急性冠脈綜合徵（必須有經驗的心內科醫生診斷）無論梗塞與否都應服用。

4.初發性或勞累性心絞痛，發病症狀典型，有心電圖動態改變、硝酸甘油舌下含服能迅速緩解又有高血壓、高血脂、糖尿病、長期嗜煙者四條中有一條或以上的患者應該服用。

5.特別提一下腔梗患者是否要服用：首先腔梗是動脈末梢血管堵塞（比如大樹最遠端樹葉前的莖）至今病因不明，只有各種假設。如果沒有其他血管梗塞事件、三高控制良好的患者就防止腔梗來說不必要吃。

以上幾條是患者經常會遇到、會困惑的問題，有些可能不同於指南和共識，必竟阿斯匹林最主要的付作用是出血，輕者消化道出血，重者腦出血，儘管發生率較華法令和新一代抗十因子和抗二因子的抗栓藥、也比新一代抗血小板藥物和抗纖維蛋白受體藥物要低得多，但碰到你那就是100%了。順便說一句：如果服用抗血小板藥物後身上出現淤青還能服用嗎？這說明了起到了抗血小板作用，大多數是無意中碰撞的結果。如果出現大面積的淤血或不斷擴大，應停用或減量服用。出現黑便應查大便隱血，尤其是不管什麼原因有過消化道出血的患者附合上述條件者還是應該用，只是注意大便顏色或定期檢查大便隱血試驗，既方便又省錢，三次以上陽性不得不停藥了。希望對醫學知識有興趣的同仁和讀者有邦助。

2018.4.22

又一個門外漢

小劑量阿司匹林可用於預防腦缺血發作、暫時性腦缺血、心肌梗死、動脈瘻或其它手術後的血栓形成。實踐證明，小劑量阿司匹林不僅能減少致命和非致命性心肌梗死，也能降低腦卒中和其他心血管疾病的死亡率。有研究表明，每日服用阿司匹林75mg，可使心肌梗死發生減少36%，心血管意外發生減少15%。阿司匹林一般每日服75～100mg，對預防腦卒中、心肌梗死的復發等是有益的。但在服用小劑量阿司匹林時應注意以下問題：

（1）服用阿司匹林會出現以下不良反應：有時會出現嘔吐、噁心、腹痛；大劑量和長期服用可引起胃炎、隱性出血，加重潰瘍和消化道出血等。如果在餐後與適量碳酸鈣同服，可減少反應的發生，但不宜與碳酸氫鈉同服，宜間隔2小時左右。

（2）由於阿司匹林可抑制血小板聚集，延長出血時間，因此正在使用肝素或華法令抗凝劑者及有嚴重肝病或出血性病變者不可服用阿司匹林。手術前應停用阿司匹林以防出血不止。

（3）胃、十二指腸潰瘍者、消化道潰瘍出血者、出血體質者、哮喘患者、妊娠或哺乳期婦女應禁用阿司匹林。

（4）長期大量服用阿司匹林可出現頭痛、眩暈、耳鳴、嗜睡、視聽力減退、出汗等反應，嚴重者有精神紊亂和酸鹼失衡，遇到上述情況應立即停藥。

（5）有過敏性鼻炎、鼻息肉、慢性呼吸道感染（尤其是過敏性症狀）者、肝腎功能不全者、心功能不全者、血小板減少者，應慎用阿司匹林。

中國藥聞

對於高血壓患者是否都應該服用阿司匹林，指南里有明確規定，中國規範使用阿司匹林專家共識建議以下情況服用阿司匹林預防心血管病：

高血壓患者，且血壓控制在150/90 毫米汞柱以下，同時有下列情況之一，可應用阿司匹林進行一級預防：1）年齡在50歲以上；2）具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；3）糖尿病。

服用阿司匹林可以減低心腦血管發病，其機理主要是通過減少血栓素（TXA2）的合成發揮抗血小板聚集作用。但實際服用阿司匹林的效果卻男女有別，阿司匹林有降低男性心臟病和中風發生的雙重效果，但對45歲—65歲的女性僅能幫助預防中風，卻不能起到預防心臟病的作用。

但是長期服用阿司匹林也有一定副作用，最常見的是胃腸道不良反應，尤其是消化道大出血。即使每天服用81毫克小劑量阿司匹林也可能使腦出血和胃腸道出血的危險增加2-4倍。屬於下面消化道出血高危人群的服用時應該慎重。

消化道出血的高危人群

1、原來有消化性潰瘍病、胃潰瘍等“胃病”的患者。

2、高齡患者，尤其是年齡大於70歲的患者，胃粘膜修復能力下降，容易出血後不易止血。

3、平素有吸菸、飲酒等嗜好的患者，吸菸、飲酒可直接損失胃粘膜，易誘發出血。

4、同時在服用非甾體止痛藥或糖皮質激素，聯合多種抗血小板或抗凝藥時。

阿司匹林的禁忌症

所以高血壓患者是否要服用阿司匹林，也要根據一定的適應症和禁忌症來綜合判定。

醫患家

這兩天在我們家小區裡遇到二樓的張大爺，張大爺最近比較煩，特意趕在我上班的路上等著我，說是要問個問題。原來張大爺明確診斷高血壓已經有五年了，同時有糖尿病，他一直吃阿司匹林。結果這兩天她兒子突然打電話給他說，不叫他吃了。因為他兒子在電視上看到說阿司匹林根本就不是降壓藥，而且常吃阿司匹林可能導致胃出血等大出血事件。

張大爺遇到的問題也是我今天要說的問題:得了高血壓到底需不需要吃阿司匹林？

一、根據2010年《中國高血壓防治指南》，如果你是下面這些情況的高血壓患者，推薦每天服用100 mg 阿司匹林：

有冠心病病史。

有腦梗塞等缺血腦病病史。

有動脈粥樣硬化性疾病（比如閉塞性周圍動脈粥樣硬化症）。

二、如果您沒有上面這些情況，但是有下面這些情況的，也建議吃小劑量的阿司匹林，推薦每天75～100mg。

高血壓合併有糖尿病。

有高血壓的靶器官損傷，例如左心室肥厚，頸動脈斑塊，腎功能異常等。

三、如果醫生認為你10年內發生心腦血管疾病的風險較高，學術名詞是心腦血管疾病風險＞ 10 %，也可以服用小劑量阿司匹林進行預防。

四、70歲以上和50歲以下的人群，目前沒有證據顯示需要常規服用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預防。所以，對這些人群使用阿司匹林一定要慎重。

最後，提別指出的是對於高血壓人群使用阿司匹林要特別指出的是：高血壓患者使用阿司匹林要注意在血壓控制穩定的情況下（＜ 150 / 90 mmHg）。如果在高血壓狀態沒有控制好的情況下有可能增加腦出血的風險。

張之瀛大夫

不錯，阿司匹林是一個抗血小板聚集的藥物，具有抗血栓作用。那它能降血壓嗎？回答是否定的。它不但不能使血壓降低，反而會輕度升高血壓

那是否有高血壓就要吃阿司匹林呢？非也！動脈粥樣硬化心血管疾病發病風險並非僅高血壓一個危險因素。高齡、糖尿病、高脂血症、吸菸等也是ASCVD的高危因素，需要進行綜合評估。2010年《中國高血壓防治指南》推薦：高血壓伴糖尿病、心血管高風險者（10年動脈粥樣硬化心血管疾病風險>10%）需要應用阿司匹林進行一級預防。2016 年中國動脈粥樣硬化心血管疾病風險預測研究組開發出了首箇中國人群10年ASCVD風險預測模型。下圖是10年動脈粥樣硬化心血管疾病發病風險評估流程圖。