自體動靜脈內瘻（AVF）是維持性血液透析病人的首選血管通路。每年300餘次的穿刺，病人面臨巨大的精神和心理壓力，反覆穿刺致使血管壁完整性破壞可形成動脈瘤；自身血管條件不良或穿刺失敗者，滲血、血腫、肢體腫脹、血栓、感染風險大大增加。良好的穿刺方法和技術無疑對減輕病人痛苦、保證透析充足的血流量和減少AVF併發症具有重要意義。
自體動靜脈內瘻的穿刺方法主要有三種：即局域法，繩梯法（Rope Ladder technique，RL）和釦眼穿刺技術（Buttonhole puncture technique，BH）。其中繩梯法是傳統的也是目前應用最多的穿刺技術，對於穿刺技術以及內瘻血管長度有一定要求。釦眼穿刺技術也稱為定點穿刺，由一位受過訓練的有經驗的護士，每次穿刺以銳針沿同一進針點、同一進針角度、同一進針深度穿刺，反覆穿刺8-12次左右形成皮下隧道，之後採用鈍針沿隧道穿刺進行血液透析。1970s由波蘭Twardowski醫生報道，最初主要用於AVF長度過短、無法用傳統的繩梯法穿刺的血透病人中，逐步被患者和穿刺護士接受，歐美、日本等國家及居家透析病人應用較廣泛
最初的關於釦眼穿刺的報道多是積極的、正向的即：BH患者穿刺疼痛感減輕、穿刺血腫發生率低、拔針後止血迅速、AVF感染、血管瘤形成更少並且應用BH的AVF具有良好的5年存活率，居家自我穿刺者容易操作。但是，近年來，相繼出現了BH與發生血管通路相關感染風險增加有關的數個研究，並且BH減輕疼痛、改善通暢性等所謂的優勢也得到了質疑，應該發展釦眼穿刺還是棄之不用引起眾多學者的關注。
1、穿刺疼痛之爭
接受BH穿刺的患者疼痛感是否減輕的研究結論並不一致，與穿刺疼痛相關的5個RCT研究中，1個RCT研究應用調查問卷的形式評價開始進行BH穿刺1周時患者疼痛程度，得出結論：與RL比較，BH穿刺的患者疼痛感減輕。有三個使用視覺類比量表（visual analogue scales VAS）對穿刺疼痛進行評價的RCT研究結果顯示：BH與傳統的RL法穿刺患者疼痛感無顯著性差異。另一個RCT研究報告BH穿刺患者疼痛感增加。薈萃分析顯示，與BL穿刺法比較，在觀察性研究中，BH穿刺疼痛感減輕具有顯著統計學差異；在RCT研究中，BL和BH穿刺疼痛感並無顯著性差異。這些研究結果的不一致甚至是相反的結論，原因可能與多種因素有關，如納入的研究對象（居家透析或在透析中心透析）不同、穿刺技術不同、穿刺前是否應用局麻藥、評價疼痛程度的方法等等都可能影響研究結果的判讀。
2、BH的感染之爭
血管通路相關感染中，AV感染率很低，但是考慮到AVF感染不僅可表現局部穿刺點周圍感染，更可出現全身感染，甚至出現轉移性感染如：感染性心內膜炎、化膿性關節炎、膿毒性肺栓塞甚至病人死亡等嚴重後果。穿刺方法是否增加感染風險必然成為學者們關注的焦點。
目前公佈的十餘個關於BH感染的臨床研究（包括5個RCT研究），AVF感染髮生率差異很大（RL：感染事件0-9.6/1000AVF-d；BH：感染事件0-21.4/1000AVF-d）。原因可能與多種因素有關，如：研究應用的感染診斷標準不一、各研究隨訪的時間跨度不同、研究中採用的主要重點和次要終點不同（局部感染、菌血症）。Meta分析提示，釦眼穿刺發生感染相對風險是繩梯法穿刺的3.34倍，；常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。BH感染高發的原因還不清楚，可能與穿刺法本身及使用釦眼穿刺時間長短等因素有關。
有研究顯示，採取規範化釦眼穿刺流程、加強對施行釦眼穿刺相關人員的教育與嚴格培訓或者應用莫匹羅星軟膏預防感染等措施後，感染率可以下降。
3、有關釦眼穿刺技術的其它爭論
釦眼穿刺對AVF使用壽命、患者住院率、死亡率的影響，以及BH拔針後止血時間是否縮短等問題也是仁者見仁、智者見智。
綜上所述，目前還沒有十分理想的AVF穿刺技術，既往認為的扣眼穿刺技術的優勢還需進一步的研究，尤其是大規模、多中心、隨機對照研究，以期得出令人信服的證據。
作者觀點：
1、是否廣泛開展釦眼穿刺技術，應持謹慎態度。在沒有得到確鑿的證據之前，我們不能僅僅因為要獲得：釦眼穿刺病人穿刺痛苦可能小、可能減少或縮小動脈瘤、容易操作等所謂的優勢而讓病人置於可能的感染高風險之中。
2、嚴格把握釦眼穿刺的適應症，如：對於可穿刺範圍及其有限、動脈瘤以及其它原因不能進行繩梯法穿刺的AVF可以在有條件開展釦眼穿刺的透析中心進行。
3、穿刺的操作者應實行准入制，並定期進行相關知識、操作技能的培訓、提高無菌操作意識，密切隨訪、觀察病人有無局部及全身感染情況，及早採取應對措施。
4、對於病人應告知穿刺的各種潛在風險、簽署告知同意書，加強宣教和個人衛生，定期檢查鼻腔帶菌狀態，居家自我穿刺者更應定期接感染防治相關的培訓和監督，防範感染髮生。
本文參考文獻略，可參考中國血液淨化2016，15（8）
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