e醫療專欄作家：朱傑
醫渡雲高級產品總監
身為七零後，從上小學開始就感受著改革政策的跌宕起伏，政策變化之快時而如急風驟雨，令人措不及防，比如大學畢業不管分配，比如買車開始搖號；時而千呼萬喚不見落地，有如密雲不雨，比如孩子小升初擇校，比如人民幣自由兌換。
不惑之年回頭看，覺得中國人真是把“外儒內法”、心法和“佛道一體”的技藝運用得爐火純青。所謂“外儒內法”就是改革這件事情一定是“道理隨時講，規矩都沒變”，不論是“修身、齊家、治國、平天下”，還是從韜光養晦到“命運共同體”，光景不同、道理不同，但是骨子裡就是一件事情：“落後就要捱打”。所謂“佛道一體”就是說，為了成正果“修行”這件事情不能放下，堅持改革開放基本國策不動搖；但是具體先修哪一門，上善若水，潤物無聲。
有的改革容易上手就先開始，例如1990年上海證券市場就開始交易國有企業的股票了；有的改革條件具備會自動發生，例如1992年全國終於取消了糧票制度；有的改革阻力大不熬到一定份兒上再加點兒外力根本推不動，例如1998年~1999年那次國有企業大規模破產重組和人員下崗分流。
估計再過幾十年，經濟學課程都要把這一段完全違背市場常規操作的歷史當作教學案例來講：產權改革還沒有完就開始產權交易了，價格改革還沒有完就可以產權定價了。
1998年~1999年那次國有企業破釜沉舟的改革有一個副產品，就是催生了城鎮職工醫療保險和整個社保體系，也由此造成了2000年以後醫療體制改革的幾個特殊國情：
第一，醫療機構採購成本與服務收益分離，醫療服務的成本是市場制定的，醫療服務的價格是發改委定價的，這個分離的結果就是價格不反應價值，市場失效的第一個條件具備了；
第二，醫療機構質量運行管理與支付約束分離，衛生行政管理機構管醫院管醫生但是不管醫保支付，各地社保恰恰相反，結果無法用支付槓桿調動醫療機構和醫生的工作積極性；
第三，定價政策與保險支付政策分離，這個就不必多說了，2016年重慶那次“7日醫改”悲劇就是醫療服務定價與支付政策脫節的惡果。
2018年5月31日新醫療保障局的成立，在運行了20年的社保機制上前進了一大步。首先，從組織上解決了“三保合一”的問題。城鎮職工、城鎮居民、新農合終於歸在了一個組織機構裡面管理，這為日後建立全國範圍內全民統一的醫保制度打開了通道。當然，具體實現一定不會快，想一想臺灣從建立“勞工保險”（職工醫療保險）到建立全民健保用了44年時間（1951年~1995年，1995年臺灣全民健保的時候我們還沒有職工醫療保險這個東西），那還僅僅是一省範圍內的工作量。美國聯邦醫保服務中心CMS，只覆蓋將近四分之一的人口，支付將近50%的總醫療費用金額，就可以事實上成為全國醫療服務定價標杆。考慮到這一點，我們似乎可以確認具體“三保合一”徹底完成之前，只要醫保局支付政策方向一定，就足以定格整個醫療行業的運營模式。單病種付費、按病種分組支付、按人頭付費、按療效付費……
讓暴風雨來得更猛烈些吧！
其次，醫保局實現了定價權迴歸。作為醫療服務市場上40%以上份額的獨立買家，醫保完全有能力也應該是唯一的定價者。這次從制度上將醫療定價權從發改委轉向醫保，類似醫事服務費這樣的價值迴歸項目不但有了定價者還有了支付方。有方向、有動力的改革不加速也難。
最後，醫保局拿到了集中採購權。換句話說拿到了醫院重要比重成本的定價權。入口卡著成本定價，出口卡著收入定價，中間留給醫院的空間只剩下兩條路了，一個是象沃爾瑪那樣精打細算憑藉效率優勢壓成本提效益，一個是象英特爾那樣不斷創新，用新技術從一個超額利潤機會跳躍到另外一個超額利潤機會。
有人說這一輪改革不完美，為什麼不再走一步把衛生行政管理也合併進來呢？畢竟美國的健康和社會服務部HHS，日本厚生省，英國國家醫療服務體系NHS都是醫療醫保合一管理的啊。
個人認為，不合並正是此次改革的高明之處。 畢竟，我們自己醫生獨立執業的風氣尚未形成，民營醫院雖初露鋒芒但也遠遠不能和公立醫院分庭抗禮。這樣的情況下，如果集權過重難保不出現“一統就死，一放就亂”的困境。假以時日，給醫保局一點時間，給醫生和社會資本一些時間，上善若水，滴水穿石，總會有破局的那一天。
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