航空之家/喬善勳
天堂裡沒有空難，謹以此文紀念在214號航班中遇難的三位遊美學子。
王琳佳，17歲；葉夢圓，16歲；劉易芃，16歲。
如果沒有4年前的那場事故，這三位花季少女應該都改步入大學殿堂，可惜韓亞航空214號航班事故改變了她們的人生軌跡。如果韓亞飛行員沒有操作失誤，波音777還會保持完美運營記錄。如果韓亞航空執行優秀的機組資源管理程序，她們不會折翼舊金山……可惜，沒有如果。
圖1、韓亞航空214號航班飛機殘骸
2013年7月6日，一場發生在美國舊金山國際機場的空難事故震驚了國人。當日韓亞航空214號航班準備降落時，由於飛行員操作事故而發生空難，事故共造成3人遇難（均為我國赴美遊學的女學生，最慘痛的當屬16歲的葉夢圓，她在事發後被彈出機艙，然後慘遭趕往現場救援的消防車碾壓），此外還導致181人受傷。
此次空難亦是韓亞航空公司史上第三起致命空難。
圖2、王琳佳的微博永遠的停在了2013年7月5日
7月5日，王琳佳難抑參加“2013年江山中學英語與文化夏令營（美國）”的興奮，當天15時31分在微博上寫下兩個字母“GO！”，從此她的信息再未更新，也沒能寫下平安的“Back”。
此次參加夏令營的同學和老師將從浦東機場出發，在韓國首爾的仁川機場轉乘韓亞航空214號航班赴美。執飛此航班機型為波音777-28EER，這是一種為越洋旅行而生的大型噴氣式客機，2006年3月正式交付予韓亞航空運營。
214號航班機長為45歲的李江鞠（Lee Kang-kook），擁有9684小時飛行經驗。副駕駛為李鄭閔（Lee Jeong-min），擁有1.2萬小時飛行經驗，在此次航班上也是當班機長監督。
圖3、失事客機在香港國際機場時的照片
當地時間11點， 214號航班即將在平靜的天氣下降落，飛行員獲取了空管員最後的進場許可後，客機開始放出襟翼和起落架系統。李江鞠機長為防止進場失誤，還特意設置了復飛爬升高度值，他們還檢查了指示飛機安全降落的指引燈，不過沒有料到的是，下降高度已經遠低於正常值。突然駕駛艙中的地障警示器鈴聲大作，機組成員當即決定進入復飛程序。
圖4、214號航班殘骸上的濃煙Nick Rose攝
機長抬升機頭，試圖挽救眼前危局，但這一切都來得太晚了，飛機在著陸瞬間迸出火球，發動機和機尾從機體脫落，機尾殘骸脫離後撞在跑道盡頭的防波提上，機身向左滑行衝出跑道，最終撞到機場旁的海堤上，幾分鐘後發生爆炸，濃煙不斷的從機身冒出。
經過短暫的平靜後，一時間，哀鴻遍野。
圖5、遠處看韓亞航空的滾滾黑煙
回過神的飛行員立刻和地面進行聯繫，尋求緊急救援，待命的消防車呼嘯而至。飛機的一具發動機也燃起大火，如果火勢延伸到油箱中，後果不堪設想。波音777擁有八個緊急逃生出口，每個都配有逃生滑梯，但遭受重創的客機僅有兩個能夠使用。
其中還有兩個故障滑梯在艙內充氣放開，卡住了一名空服人員。機組人員在一分半鐘之後才放出這些滑梯，驚魂未定的乘客開始展開自救，數百人相互扶持著相繼走出機艙。
圖6、鳥瞰事故現場
舊金山國際機場28L跑道成了災難的重災區，事故造成48人重傷，其中6名乘客在機尾折斷處被拋出艙外。三名遇難者均為我國公民，王琳佳因未系安全帶，當場遇難；葉夢圓慘遭救援車輛碾壓送至醫院傷重不治；劉易芃病情危重，7月12日搶救無效死亡。
韓亞航空214號航班事故也引起了NTSB（美國國家運輸安全委員會）的高度重視，他們將至定義為“重大傷亡事件（Mass Casualty Event）”。NTSB隨即成立了以比爾·英格利什（Bill English）為主管的調查組，事故發生的原因至關重要。
機場監控器的錄像顯示，214號航班在落地時發生了劇烈轉向，在空中旋轉了一圈才重重的摔回地面。
什麼原因造成韓亞航空214號航班會遭受如此重創？為什麼客機會撞上防波堤？
圖7、機艙內被燒成了斷壁殘垣
事故調查的複雜程度讓調查組很是頭疼，飛機的殘骸是最好的物證，它們不會說謊。調查員決定重返“危機”現場，他們要搶在清理殘骸之前尋找到儘量多的線索。調查員還在駕駛艙中收集到了飛行員使用的氣象圖和個人物品，希望能從這些文件當中發現有價值的信息。
圖8、韓亞航空214號航班殘骸分佈圖
調查員從防波堤撞擊痕跡推測，飛機在降落過程中高度過低，這和正確的降落位置還有一段距離。比爾馬上聯想到五年前的英國航空38號航班事故（詳見：空難改變航空史9——冰殤英倫），2008年1月17日，一架英國航空公司的波音777在降落西斯機場時，因油管堵塞導致發動機失效，最後墜毀在跑道盡頭的草坪上，幸運的是此次事故無人死亡。
韓亞航空214號航班事故會不會又是那次事故的翻版？調查員很快便從飛機殘骸中否定了這個猜測。
圖9、機場下滑道儀器引導客機進行自動降落
調查員尋訪至空管員處得知，當天除了天氣良好外，有條跑道的下滑道儀器出現了故障。跑道上輔助降落的儀器會自動向飛機自動駕駛系統發送信號，這些信號可以幫助飛機以精準的角度進行降落。
但是事發當天機場跑道正在維修，這套引導設備被關閉了。舊金山國際機場以高流量的狹窄跑道著稱，較高難度的降落程序讓諸多飛行員頗感頭疼。機場方為了提高效率，降低落地風險，空管員通常會讓飛行員採取陡峭的降落角度進近，以便將低空領域留給離場的航班，這也被飛行員戲稱為“扣籃”式進近程序。
圖10、舊金山國際機場離場、進場航線軌跡圖
調查員開始評估“扣籃”式進近的危險係數，這種陡峭的進近方式是不是從設定開始就“危機四伏”？調查員考克斯找來機場雷達的航跡記錄，記錄顯示在韓亞航空214號航班落地前，空管員為其他兩架飛機下達了相同指令，他們均安全落地。這證明空管員的指令沒有問題，調查員只得改變調查方向。
逃生滑梯問題同樣困擾著調查員，工程師在設計滑梯的時候就已經考慮進去了遭受的衝擊程度，為什麼214號航班在墜機的時候還會有很多滑梯沒有被正確彈出？八個裡面有六個出現問題，故障率高達75%！
圖11、NTSB主席DebbieHersman和事故調查主管Bill English在事發現場
時間就是生命，這些故障的滑梯在關鍵時刻就可能變成了空難倖存者的“索命鬼”。記載關鍵數據的飛行數據記錄儀(Flight Data Recorder)在機尾撞擊防波堤的時候就已經和機身分離，所以裡面沒有包含逃生滑梯的任何信息。調查員為了模擬滑梯模塊在衝擊下的表現，特意藉助汽車碰撞實驗室進行測試。
調查員發現，逃生滑梯在輕度撞擊下不會發生任何問題，但是碰上214號航班的衝擊力度時，滑梯的充氣模塊就很容易罷工。調查員也以此建議美國聯邦航空管理局（FAA）對逃生滑梯的設計進行改進，提高客機在高速撞擊下的充氣可靠性。
圖12、韓亞航空214號航班客艙配置圖，黑色為遇難者位置
214號航班猛烈的衝擊強度導致6名乘客被甩至艙外，其中還有一名被消防車碾壓的葉夢圓，解剖結果顯示她在墜機後立刻死亡（注：引述“ACI中文字幕組社區”備註：2014年1月17日，舊金山市政府發佈的《舊金山市郡事故調查報告》（全文18頁），第7頁第4章4.2節“大規模傷亡事件”；4.2.1“乘客傷亡情況”引用《國家運輸安全委員會生還因素調查小組主席事實報告》，第59頁第8章“醫療和病理學資料”；8.2節“遇難人員”中：乘坐在41排E座的葉夢圓氣管和支氣管充滿大量血塊，肺部出現“明顯水腫”，“薄壁出血”以及多重外傷等情況，推斷為“事故造成多發性鈍傷”導致死亡。不過，報告結論仍尚存爭議）。這也給我們一個血的教訓——乘飛機一定要系安全帶！
圖13、無論開車還是坐飛機，都不要忘記安全帶！
“黑匣子”之一的飛行數據記錄儀記載了詳細的飛行數據，調查員希望能從中找出214號航班墜機的原因。比爾將導出的數據做成飛行軌跡圖表，裡面的大多數據都沒有問題，直到飛機離跑道1分鐘左右的時候，214號航班的發動機突然失去動力進入慢車（idle）狀態。
這一不同尋常的狀態讓調查員摸不著頭腦，通常情況下，飛行員在飛行的最後階段都需要更多的動力，以產生額外的推力來應對襟翼和起落架帶來的阻力。為什麼飛行員在最後時刻採取了背道而馳的動力操作？
調查組將所有的精力都放在了飛行員的人為因素上面，調查員結合飛行數據和語音資料發現飛機在下降進近階段時飛機的高度過高。負責落地的李江鞠機長開始手動解決這個問題，但是他並沒有向副駕駛李鄭閔說明他的意圖。
正常情況下機長要讓負責具有“監督”效應的副駕駛通報這一改變，這樣機組成員才能做到有效的溝通，從這個細節也能看出韓國飛行員糟糕的機組資源管理程序 。
圖14、波音777指示空速顯示器
墜機前1分半鐘，李江鞠機長又犯下了致命失誤，他將自動駕駛模式錯誤的設定為飛行高度層變更模式。這一操作中斷了降落程序，同時指示機載電腦讓客機爬升至3千英尺的復飛高度，這顯然又和他降落的意圖發生了背離。
李江鞠為了降低高度，他立刻將油門拉回慢車狀態，遺憾的是他仍沒有將這個動作告訴副駕駛，這也為整個事故的悲劇埋下了伏筆。調查員終於搞明白了飛機處於慢車狀態的原因，當李鄭閔意識到飛行高度過低的時候，一切都已經太遲了。
帶著一連串的為什麼，調查員開始對機長展開詢問。李江鞠解釋道，由於缺乏跑道電子設備的輔助，他很擔心在舊金山的降落。在良好的天氣狀況下即使缺乏電子設備的輔助也能安全的降落在跑道上，這也是每個合格機長的基本功。
調查員認為李江鞠不想被人發現他缺乏自信和能力。李江鞠同樣告訴調查員，他不清楚為什麼飛機降落時會出現動力不足的現象。波音777可以通過自動油門系統自動增減動力輸出的大小，類似自動巡航一樣的功能。
李江鞠在波音777模擬機的訓練當中知道了自動油門控制的功能（這個系統偵測到航速降低太多，便會自動啟動增加動力輸出，即使這個功能被關閉仍會自動啟動），所以他也默認214號航班遇到此類情況自動油門功能也會被自動激活。對此調查員提出一個大膽的假設：波音777的自動油門在航行中失效了。
圖15、NTSB的調查員在事發現場
調查員經過繁瑣的測試後並沒有在214號航班的自動駕駛系統上發現問題，但是卻在短五邊進近程序的自動化系統輸入方面找到了漏洞。李江鞠先是在下降階段選擇了飛行高度層變更模式（這是一個飛行員很少採用的選擇），飛機開始執行錯誤的指令進入爬升通道後，他又把油門杆拉了回來。
李江鞠一系列匪夷所思的操作將波音777內置的空速保護系統關閉了，這讓發動機保持在了慢車狀態，這時的214號航班變成了一架沉重的滑翔機。
李江鞠為什麼對波音777的自動駕駛系統如此陌生？
調查員開始調查機組成員的詳細受訓資料，文件顯示李江鞠在飛波音777之前曾是空客A320的飛行員。波音和空客的駕駛自動化系統有很大差異，李江鞠一時難以適應波音機型的駕駛習慣，教員也不滿他在訓練時的態度。214號航班恰好也是李江鞠的訓練飛行航班，強烈的自尊心驅使他很在意這些批評，這也影響了駕駛艙內有效的溝通。
圖16、左為A320客機駕駛艙佈局，右為波音777駕駛艙佈局
214號航班的機組成員為什麼那麼晚才意識到危險的降臨？
在實際的飛行過程中，即使輔助降落系統出現問題，飛行員依然有其他辦法得知飛機高度過低的問題。跑道上的精密進近航道指示器（Precision Approach Path Indictator）會用不同的燈光組合幫助飛行員找到正確角度，當飛行員看到四盞紅燈的時候表示飛機的飛行高度過低。最令人不解的是，身為監督的副駕駛李鄭閔直到調入“懸崖”時才宣佈接手飛行？
圖17、降落時看到的PAPI燈
調查員深入調查韓亞航空公司的制度後發現，他們非常鼓勵飛行員使用自動駕駛功能，所以平時也很少練習手動降落程序。讓調查員更為驚訝的是，214號航班是李江鞠第一次嘗試在沒有下滑道儀器的幫助下降落波音777型客機……
李江鞠雖然擁有9684小時的飛行經驗，但是他幾乎沒有手動降落大型客機的經驗。調查員發現李鄭閔雖然擁有更為資深的飛行教員，但是也從沒監督過類似的訓練飛行，經驗上的匱乏導致他過晚介入飛行。
調查組認為這是一場人為的重大責任事故。但調查員同樣對飛行員為什麼出錯的問題上有分歧，有調查員人認為韓亞航空214號航班的事故是技術問題，飛機的設計、駕駛艙內的革新都對飛行員提出了新的要求。
也有調查員認為這是純粹的人為失誤造成的。韓亞航空214號航班也讓航空安全專家對“人和機器，誰更安全？”的問題進行了激烈的爭論，隨著科技的進步，大型客機的自動化系統變為更加複雜，飛行員就對這個系統越難以完全理解。
圖18、韓亞航空214號航班最後40秒軌跡圖
有調查員認為這起事故暴露出現代駕駛艙科技進步中帶來的安全隱患，這在可靠性、效率和安全性方面都有提高的空間。也有調查員認為這起事故的主要責任在於飛行員，一個合格的飛行員要想了解自己的身體一樣瞭解飛機，這樣才能從容應對各種突發狀況。
214號航班最終的報告中也充分展現出這兩方面的觀點，他們將飛行員的人為因素列為可能原因，同樣也指出了自動化系統的複雜程度也增加了風險係數。報告建議應該對飛行員提供更好的訓練，包括增加飛行員不用自動化系統的飛行時間。飛機自動化系統也應有更為直觀的設計，駕駛艙內也應有更好的警報系統。
圖19、遭受火災後的韓亞航空214號航班飛機殘骸
物還在，人已非，一場空難，生死兩茫。這是一場完全可以避免發生的空難，但是，應了那句“不怕神一樣的對手，只怕豬一樣的隊友”。當都沒有做好準備的李江鞠和李鄭閔座進駕駛艙的那一刻，就註定了悲劇的發生。珍愛生命，遠離韓航……
圖20、王琳佳，17歲；葉夢圓，16歲；劉易芃，16歲。
天堂裡沒有空難，謹以此文紀念三位遊美學子。
空難改變航空史 54
援引資料：
1、NationalGeographicChannelDocumentaries：Terror InSan Francisco
2、AsianaAirlines Flight 214 ：Finalreport
3、ACI字幕組備註
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