前言
如果你買過保險,或準備買保險,本文對你無比重要!
保險想要理賠,必須符合合同約定的責任,這是大前提。但如果符合保險責任,也被拒賠了,到底是什麼原因?
保典君經常聽到這樣的故事,某某客戶發生風險後被保險公司拒賠,查實原因發現,是投保時沒有進行如實告知導致的。
為什麼沒有如實告知?一方面是客戶沒有保險基礎知識,更重要的是無良業務員的誤導,或者根本沒有告訴客戶還需要如實告知。
買保險是為了保障,如果發生風險時卻發現不能理賠,這就會讓許多人接受不了,也是很多人覺得保險是騙人的原因。
保險不能理賠,最大原因是不符合保障責任,但如果被拒賠,99%的原因是因為未如實告知!今天保典君就給大家講講如實告知這個絕對絕對非常重要的基礎知識。
本文主要內容:
※ 什麼是如實告知?
※ 應該怎樣如實告知?
※ 保險公司的核保結果是怎樣的?
一、什麼是如實告知?
如實告知也叫健康告知。保險公司為了防止帶病投保壽險或健康險,會要求被保險人投保前告知身體健康狀況,一般以保險公司提問,被保險人如實回答“是”或“否”來進行。如圖(點擊可放大)
上圖為百年康惠保重大疾病保險的健康告知,涉及了是否有在其他保險公司異常投保的情況,自身疾病和治療狀況、女性及嬰兒健康狀況、是否為高風險職業等。
線下投保與線上投保的如實告知略有不同,線下投保單的如實告知可以任意勾選“是”或“否”,然後由保險公司人工核保;而線上投保時,大部分情況下,只要有一項不符合便不能投保,除非此產品有智能核保功能,可以勾選“部分為否”,進入下一步進行更準確的告知,是有可能標體或免責承保的。
如實告知有多重要?未如實告知,保險公司完全有理由拒賠!你覺得這有多重要?
保險是最大誠信合同,合同雙方權利義務對等。只有投保人(和被保人)如實告知自身狀況,保險公司才能根據實際情況來確定是否承保,或附加條件承保,在風險發生後履行賠償保險金的義務。
二、應該怎樣如實告知?
有的人有疑問,到底該怎樣如實告知?是不是我所有手術住院、感冒打針、頭暈肚疼等等都要詳細告知?當然不是的。
在我們國內保險業,如實告知執行的是問詢告知的標準,即,保險公司問到的如實回答,沒問到的不用回答。
1、具體點說,哪些不必告知,哪些必須告知?
必須告知的(一般會問詢)都是涉及到保險公司是否接受投保,或改變條件承保的疾病或狀況,比如先天性疾病、三高、甲狀腺結節、腎結石、乳腺結節、超重、住院史、手術史、長期性頭痛、腹痛、嘔血等等。
不必告知的(一般不會問詢)都是短期類、不會復發、無後遺症的疾病或狀況,比如感冒發燒、輕度骨折脫臼、輕微燒燙傷等等。
2、搞不清楚的病症怎麼辦?
有時候我們會遇到弄不懂的疾病,不知道是否符合健康告知怎麼辦?比如體檢報告中,什麼是TSH升高?什麼是T波改變?什麼叫乙肝兩對半?還有一些指標會莫名其妙的加上疑似,或者乾脆加個問號,這種情況怎麼辦?
有兩種辦法,第一種是找專業的保險銷售人員幫助,或者找醫生解讀。但這種辦法不保險,銷售人員畢竟不是醫生,更不是決定投保能否成功的核保人員。而醫生解讀也不可取,因為醫生對疾病的看法和保險公司核保的看法不同,醫生認為不影響工作、生活的病都不用管,而保險公司認為但凡有概率增加以後患病風險的病和狀況,都很嚴重!
好了,不必糾結了,為了避免理賠時出問題,直接選擇第二種辦法:如果有體檢報告,且有健康異常或看不懂,直接提交體檢報告進行人工核保吧。把選擇權交給保險公司,同時也是把壓力轉移給了核保人員,只要核保通過,我們便沒有後顧之憂了。
這裡也提醒大家,有健康異常,千萬千萬不要再在網絡上投保了!因為有過異常的投保記錄,會增加核保的難度,甚至直接被拒保!最佳的做法是找線下業務員操作多家保險公司同時投保,最後保留核保結果最好的。
3、實在想不起來的病怎麼辦?
分兩種情況,如果是有過住院、手術、正規醫院或體檢機構體檢,那麼不用再想,找到病歷、體檢報告,提交後人工核保就好。
如果以上記錄都沒有(是沒有過,不是丟了),且除了已經問到的疾病外,還有的問題非常籠統,比如:“是否有以上所列舉病症以外的其它異常”、“其它疾病”?
這樣的要怎麼回答?如果沒有想起來並告知,以後理賠時會不會有影響?
保典君告訴大家,放一萬個心,當這幾個字是廢話就成!
三、保險公司的核保結果是怎樣的?
當我們提交體檢報告進行人工核保後,保險公司會給出什麼樣的核保結果?
1、標體承保
雖然有健康異常,但保險公司認為影響不大,所以歸入健康人群投保。
2、除外責任
意思是已有的疾病及所關聯的疾病不保,以後出風險也不賠,但是其他的疾病可以賠。舉個例子,甲狀腺結節是目前最常見的健康異常,如果保險公司附加“除外甲狀腺相關疾病”,意思就是以後甲狀腺相關疾病(如甲狀腺癌)都不賠了。
3、加費承保
意思是保險公司在正常保費基礎上增加一定比例(10%-100%都有可能),只要投保人認可這個條件,保險公司就可以正常承保,出險後也是正常理賠。
4、延期處理
有的疾病並未穩定,需要一定時間觀察,等到病情穩定後,保險公司才會接受再次投保。
5、拒絕投保
就是字面意思:本產品不適合你,你花再多錢,我們也不賣。
另外,當被保險人健康狀況不明,保險公司會下發體檢函,要求再次體檢診明病情後再決定是否承保,比如已治癒疾病無復發,結節類確認為良性等。
對於已經有了健康異常的人,標體承保可遇不可求,如果得到除外責任或加費承保(比例適當)也是幸運的事情,因為保險公司都認為你比一般人面臨更大的健康風險了,能夠獲得一份保障就應該及時抓住。
最後:
如實告知是保險投保前最最最重要的事情,沒有之一!
如果銷售員跟你說不用如實告知,“只要過了等待期就可以了”,或者說“只要過了2年保險公司一定會賠”,你就可以不再理他了。
要麼他不專業,要麼他沒良心!
除了健康告知會影響後期理賠,還有一種情況也會影響理賠,需要大家注意,那就是外借社保卡,參見保典君之前的文章《快長點兒心吧,外借醫保卡後果很嚴重!》。
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